左肾肿瘤

肾脏肿瘤（renal tumor)是泌尿系统常见的肿瘤之一，多为恶性，且发病率正逐年上升。左肾肿瘤指左侧肾脏发生的肿瘤。

英文名：

发病部位：肾脏

就诊科室：泌尿外科

症状：疼痛腰部钝痛血尿

多发人群：无特定人群

治疗手段：肿瘤化疗手术

并发疾病：间歇性血尿感染

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

1、肾癌：高发年龄为50~70岁。男：女为2:1。约有30% ~50%的肾癌缺乏早期临床表现，大多在健康体检或其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有：

1）血尿、疼痛和肿块间歇无痛肉眼血尿为常见症状,表明肿瘤已侵人肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致;血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及3肉眼血尿、腰痛和腹部肿块的临床表现被称为肾癌的“三联症”。

2）副瘤综合征：常见有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收引起。高血压可能因瘤体内动-静脉瘘或肿瘤压迫动脉及其分支，肾素分泌过多所致。其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。同侧阴襄内可发现精索静脉曲张，平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。20%的肾癌病人可出现副瘤综合征（以往称肾外表现）。

3）转移症状约有30%的病人因转移症状，如病理骨折、咳嗽、略血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等初次就诊，40% ~ 50%的病人在初次诊断后出现远处转移.

2、肾盂肿瘤：发病年龄大多数为50 ~70岁。男女发病比例约2:1。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。30%病人有腰部钝痛，由肿瘤逐渐发生的梗阻和肾积水所致。当血块堵塞输尿管时，可引起肾绞痛。15%病人就诊时无症状，由影像学检查偶然发现病灶后才被确诊。晚期可出现腰部或腹部肿物、消瘦、体重下降、贫血、下肢水肿及骨痛等转移症状。

3、肾母细胞瘤：腹部肿块是最常见也是最重要的症状，绝大多数是在给小儿洗澡或更衣时被发现。肿块常位于上腹一侧季肋部，表面光滑，中等硬度,无压痛，有一定活动度。少数肿瘤巨大，超越腹中线则较为固定。约1/3病人有血尿，其中10% ~ 15%肉眼血尿。其他常见症状有腹痛、血尿和发热，亦可有高血压及红细胞增多症。偶有肿瘤破溃出血以急腹症就诊者。晚期出现消瘦、食欲差、恶心、呕吐、贫血等症状。此外，少数有虹膜缺失、泌尿生殖系统异常和偏侧肥大等。

病因

引起肾脏肿瘤的病因至今尚未明确，其发病可能与吸烟、肥胖、饮食、职业接触（如石棉、皮革等）、遗传因素（如VHL抑癌基因突变或缺失）等有关。各国或各地区的发病率不同，发达国家高于发展中国家，城市地区髙于农村地区。

检查

1、排泄性泌尿系造影可见充盈缺损，应与尿酸结石、基质石鉴别，有时缺损可因血块所致，肾实质肿瘤和囊肿均可能见肾盂肾盏充盈缺损，有时需配合B超和CT方可确诊。排泄性泌尿系造影不良时应配合逆行性造影或其他检查。

2、逆行性泌尿系造影其重要性为：

①造影更清晰，尤其是排泄性造影显影不良时；

②可能见到病侧输尿管口喷血，下端输尿管肿瘤向输尿管口突出；

③直接收集病侧尿行肿瘤细胞学检查或刷取活检；

④膀胱镜检查以除外膀胱内肿瘤。造影时必须防止带入气泡造成误诊。

3、刷取活检当临床怀疑肿瘤而细胞学检查阳性者，可在静脉注入对比剂后，选择可疑的部位刷取活检，取出刷子后输尿管导管流出液内可能有小组织碎块，用少量盐水反复冲洗，收集液体作检查，输尿管导管应留置过夜后拔出。

4、超声检查可以区别结石与软组织病变，肿瘤与坏死乳头、血块、基质结石等难以鉴别，输尿管病变超声检查不可靠。

5、CT 可区分肾盂肾盏内移行细胞癌和肾癌，肾盂癌表现为：

①肾盂内实性肿物有或肾盏呈球状，肾窦脂肪移位和受压；

②注射对比剂后增强不明显；

③肿瘤旁对比剂充盈的曲线；

④肾实质增强延伸（肿瘤大影响引流时）；

⑤保留肾外形。

6、肾动脉造影可发现肾内动脉变细或阻塞，常说明已有浸润，直径3cm以上可见到肿瘤出血。

7、输尿管镜和肾盂镜可能用于诊断和治疗，肾盂镜可能引起肿瘤移植，其实际价值尚难作结论。

8、磁共振可用于鉴别肾癌和肾盂癌，亦可用于输尿管病变诊断，并可免用造影剂（对造影剂过敏者），如能开发应用对比剂可提高诊断的准确性。

9、磁共振水显像尿路造影造影剂过敏时可替代排泄性泌尿系造影。

10、细胞学检查分化良好的低期肿瘤80%假阴性，而分化不良的肿瘤60%阳性或高度怀疑。

诊断

1、肾癌：

临床表现多种多样，亦可全无症状。血尿、疼痛和肿块是肾癌的主要症状，出现其中任何一项或两项症状，即应考虑肾癌的可能。约有半数病人在体检时由超声或CT偶然发现，称之为偶发肾癌或无症状肾癌。有的较早就出现转移症状，诊断较为困难肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果。

2、肾盂肿瘤：

肾盂、输尿管肿瘤体征常不明显，但通过仔细询问和分析病史，进行必要的各种检查，诊断并不困难。留取新鲜尿标本或逆行插管收集患侧肾盂尿及冲洗液行尿细胞学检查，可以发现癌细胞。静脉尿路造影是诊断上尿路病变的传统方法，它可发现上尿路某一部位的充盈缺损、梗阻或充盈不全，以及集合系统未显影，但需与肠气、凝血块、阴性结石与外部压迫等鉴别。

3、肾母细胞瘤：

发现小儿上腹部有较光滑肿块，即应想到肾母细胞瘤的可能。超声、X线检查、CT 及MRI对诊断有决定意义。超声可检出肿瘤是来自肾的实质性肿瘤。静脉尿路造影（IVU)所见与肾癌相似，显示肾盏肾盂受压、拉长、变形、移位和破坏。若肿瘤较大不显影，可见为大片软组织阴影uCT和MKI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无受累及。胸片及CT可了解有无肺转移。肾母细胞瘤须与巨大肾积水、肾上腺神经母细胞瘤鉴别。巨大肾积水柔软、囊性感，超声检查易与肿瘤鉴别。神经母细胞瘤可早期转移至颅骨和肝,IVU可见到被肿瘤向下推移的正常肾,骨髓穿刺检奄有助于与肾母细胞瘤鉴别。

治疗

1.肾癌

根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法开放性手术切口通常经11肋间或经腹途径，须充分暴露，首先结扎肾蒂血管以减少出血和癌细胞的扩散。切除范围包括患肾、肾周脂肪及贤周筋膜、区域肿大淋巴结及髂血管分叉以上的输尿管。肾上极肿瘤和肿瘤累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。肿瘤体积较大，术前作肾动脉拴塞治疗，可减少术中出血。对孤立肾肾癌或双侧肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术，—般选择肿瘤位于肾上、下极或肾周边、单发，肿瘤最大径<4cm的肾癌近年来应用腹腔镜根治性肾切除术或腹腔镜肾部分切除术，具有创伤小、术后恢复快等优点。

2.肾盂肿瘤

标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。适用于体积较大、高级别的浸润性肿瘤；体积较大、多发或复发的无浸润的肾盂、近端输尿管肿瘤。通过开放性、腹腔镜或开放性与腹腔镜联合的方式进行手术。孤立肾或对侧肾功能已受损，肿瘤细胞分化良好、无浸润的带蒂乳头状肿瘤，可作局部切除。体积小、分化好的上尿路肿瘤也可通过内镜手术切除或激光切除。

3.肾母细胞瘤

应用手术、化疗和放疗综合治疗可显著提高术后生存率。早期经腹行患肾切除术。术前化疗首选化疗药物有放线菌素D( ACTD)、长春新碱（VCR),两药联合应用疗效更好。其他可选用的药物有多柔比星（ADM)、顺铂（DDP)、依托泊苷（VP-16)等。术后放射治疗配合支持疗法，包括均衡的营养供应和补液。术前放射治疗适用于曾用化疗而肿瘤缩小不明显的巨大肾母细胞瘤〜术耵放疗应不晚T 10天，否则局部肿瘤复发机会增多。综合治疗2年生存率可达 60% ~94%，2〜3年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可给予上述辅助治疗后行双侧肿瘤切除单侧肾母细胞瘤进行肾切除之前都应该确认对侧肾的存在。成人肾母细胞瘤病人预后差，并需要更强化的治疗。