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烧伤早期休克

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烧伤早期休克绝大多数为继发性休克,通常发生在烧伤后最初数小时或十多个小时,属于低血容量性休克,是由于受伤局部有大量血浆液自毛细血管渗出至创面和组织间隙,造成有效循环血量减少。
英文名:
发病部位: 心脏  
就诊科室: 烧伤科  
症状: 烧伤后脉搏增速   烧伤后尿量减少   烧伤后口渴   烦躁不安  
多发人群: 烧伤患者  
治疗手段: 药物治疗
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

1.脉搏(心率)增速:这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多,使心率加快,严重时可增至130次/分以上,脉搏细弱。
2.尿量减少(一般指成人尿量每小时在20毫升以下):是烧伤休克的重要且较早的表现,如果肾功能未严重损害,尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足,肾血流量减少所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿,多示收缩压在10.7kpa以下。
3.口渴:为烧伤休克较早的表现。
4.烦躁不安:出现较早,是脑细胞因血液灌流不良,缺氧的表现。
5.恶心呕吐:出现也较早,如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。
6.末稍循环不良:较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体发凉。
7.血压和脉压的变化:烧伤早期血管收缩,周围阻力增加,血压往往升高,尤其是舒张压,故脉压变小。以后代偿不全,毛细血管床扩大,血液淤滞,有效循环血量减少,则血压开始下降。提示休克已较为严重。在血压变化中,脉压变小出现较早。

病因

烧伤后局部及其他部位因受体液炎症介质作用,毛细血管通透性增强,大量血浆样液体外渗,一部分从创面渗出,一部分渗入到组织间隙,引起组织水肿。这样就造成血容量减少,如果血容量减少超过机体的代偿能力,则可引起低血容量性休克。血浆样液体渗出在伤后2~3小时最为急剧,8小时达高峰,随后逐渐减缓,至48小时渐趋恢复,渗出在组织间隙的水肿液开始回吸收,水肿逐渐消退。

检查

(1)化验检查
必要的化验检查有助于烧伤休克的早期诊断和病程进展的判断。烧伤的化验改变主要反映在下述三个方面。
①垂体——肾上腺的反应,
表现为嗜酸性细胞、淋巴细胞及血小板减少,血中儿茶酚胺的含量增多。
②低血容量。
低血流及组织缺氧的反映,一般表现为血液浓缩、红细胞计数增多,血红蛋白量及血细胞压积皆增高,中心静脉压降低、代谢性酸中毒、动脉氧分压降低、二氧化碳分压正常或降低,动脉血pH正常或降低,静脉血二氧化碳结合力降低,血中缓冲碱及剩余碱减少等。代谢方面,表现为血糖、血中非蛋白氮、血钾增高,血钠偏低等。
③内脏器官功能障碍的反应,
因内脏器官功能障碍的表现而异。
(2)血压测定
中心静脉压的测量有助于判断肾脏情况。烧伤代血容量休克时,除因肺微栓塞等造成肺动脉压力升高,以致影响右心外,其CVP值常低于正常值,可为0,甚至为负值。输液充分后,可使中心静脉压恢复到正常。如果此时血管痉挛已解除,尿量则增加至35ml/h。这表示肾脏无重大损伤。如仍少尿或无尿,则可能有肾小管损伤,应考虑发生急性肾功能衰竭的可能性很大。

诊断

1.诊断
成人烧伤面积超过20%,小儿超过10%即可发生低血容量性休克。烧伤早期休克的主要特点为:
1) 心率增快:烧伤早期,在动脉收缩压降低之前即可出现心率增快,故可作为早期诊断休克的征象之一。严重烧伤伤员心率长超过120次/分,这是由于烧伤后血管活性物质释放增多,促使心肌收缩力增强,心率增快,以代偿性提高心输出量。若心率超过150次/分,心肌耗氧量增加和心室舒张期缩短,可引起冠脉灌流量减少和心肌输血不足,造成心肌收缩力减弱,心输出量减少。
2) 尿量减少:肾脏是休克发展过程中受神经内分泌影响较为严重的脏器之一。严重烧伤后由于有效血容量不足,肾血流量减少,肾小球滤过率降低,早期即可表现为少尿或无尿。通常收缩压在12kpa以上,肾功能正常时,每小时平均尿量在30ml以上。临床上视尿量为组织血液灌流状况和休克严重程度的敏感指标之一。
3) 动脉血压的变化:低血压是诊断休克的一个重要指标,但不是早期指标。烧伤早期因血管收缩,周围血管阻力增加,血压可增高,以舒张压增高更明显,故可表现为脉压差减小。休克失代偿期,毛细血管床扩大,血液瘀滞,有效循环血量不足和周围血管阻力降低,血压可明显降低。伤员若表现为收缩压正常或增高而脉压缩小,心率增快,即应警惕休克的可能,积极采取防治措施。血压明显降低时,多提示休克已较严重。
4) 神志改变 烧伤后循环血量不足引起的中枢神经系统缺氧,可引起神志改变。早期主要表现为烦躁不安;严重时可出现谵妄、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷。因脑缺氧引起的神志改变,使用镇痛剂多难以奏效,应尽快补充血容量,纠正休克。
5) 口渴:严重烧伤后,伤员均有明显的口渴症状,虽经补液治疗,但口渴难以完全消除,甚至持续存在至水肿回吸收以后。其机制不十分清楚,可能与细胞内、外渗透压改变和血容量不足,刺激下丘脑视上核侧面的口渴中枢所致。口渴是体液不足的表现之一,但不能仅凭口渴而允许伤员大量饮水,否则易发生水中毒。
6) 末梢循环不良:烧伤后早期可见正常皮肤苍白,四肢厥冷,表浅静脉充盈不良,休克较严重时,可出现发绀和毛细血管充盈迟缓。
7) 恶心和呕吐: 为烧伤早期表现之一。呕吐物一般为胃内容物,严重休克时,可有咖啡色或血性呕吐物,可提示有消化道粘膜糜烂、出血。
8) 水、电解质和酸碱平衡紊乱:烧伤后低灌流导致组织乏氧代谢,多存在有代谢性酸中毒,合并有吸入性损伤时,还可有呼吸性酸碱紊乱和低氧血症。体液大量渗出,缺氧,组织破坏及细胞Na+ -K+ 泵功能受损,常有高钾血症和低氧血症。
9) 血液流变学紊乱 烧伤休克期,由于体液大量丢失,导致血液浓缩,变现为血细胞比容增高,全血和血浆粘度增加等血液流变学异常。
2.鉴别
本病诊断并不困难,因烧伤而导致的休克,都具有大面积烧伤的病史,故临床上极少需要作鉴别诊断。除了在一些烧伤合并外伤的病人之间,则需检查血量的改变和进行血液的生化检查,以明确是单纯的血量减少引起的休克,还是烧伤所诱发而发生的休克。

治疗

烧伤早期休克的防治原则基本上同一般休克。补液疗法为当前防治休克的主要措施。
1、输液治疗:主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。
2、调节输液的临床的指标:按输液公式计算的液体量与成分,仅提供一个近似值,供实施输液时有所遵循,但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱,开始输液治疗的早晚等,作适当的调整,达到下列临床监测指标。①尿量保持50-60ml/小时,70%以上烧伤患者,尿量应维持在80-100ml/小时;②脉搏120次/分以下;③血压:收缩压在12kpa以上,脉压差在2.67kpa 以上;④红细胞5×10^12/l以下,血细胞压积50%以下;⑤血清钠不高于160mmol/l;⑥病员安静,外周静脉充盈良好,毛细血管充盈反应良好,四肢温暖。
3、少尿与无尿:按前述方法进行输液治疗,在排除导尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿时,首先应考虑血容量不足,可加快输液速度。一般在补足血容量后再给以利尿剂(如甘露醇、山梨醇)或解痉剂后,大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无尿而血压正常时,即诊断为急性肾功能衰竭。这时输液量应严格控制,同时进行急性肾功衰竭的其他治疗。
4、血红蛋白尿:大面积三度烧伤,尤其是肌肉烧伤多者,由于红血球大量破坏,常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。为防沉淀堵塞肾小管,应适当增加输液量,维持尿量80-100ml/小时,输碱性溶液硷化尿液,并应用甘露醇,使尿量增加,血红蛋白及排出,对肾脏也可起保护作用。
5、烦躁不安:往往是烧伤休克期血容量不足、中枢缺氧的表现。在注射止痛剂后仍然烦躁不安,则勿误认为是疼痛所致,应加速输液,尤其是输胶体液。如果有呼吸道烧伤或面颈部烧伤后肿胀,有呼吸困难伴烦躁不安时,常为呼吸道梗阻的征象,必须迅速作气管切开,以防窒息。

预后

大面积烧伤后48小时内为休克期,大面积 烧伤后,致使血管的通透性发生改变,因此有许多液体渗出,其血液的量开始逐渐减少,循环血量也随之降低,这时必须用输液来补充血流量,如不补充,轻者会引发代谢紊乱、免疫力降低和感染;严重者可能致死,所以休克必须抓紧治疗。及时诊断治疗预后良好。

预防

保持气道通畅,维护呼吸功能,维护心血管功能。补液是防治烧伤休克的有效措施,应及时建立静脉通道,保证补液通畅。

健康问答

  • 烧伤早期休克应该如何护理?
    医生头像
    王学廉 主任医师 空军军医大学唐都医院 - 神经外科
    1.饮食清淡富于营养,注意膳食平衡。 2.忌辛辣刺激食物。以免造成病情反复的情况,比如说,海鲜、鸡肉、狗肉等。与此同时,也不要禁食刺...激性的食物。 3.多吃新鲜的蔬菜和水果。新鲜的蔬菜和水果含有大量人体所需的营养成分。多吃提高免疫力的食物,以提高机体抗病能力。下拉查看详情

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创建者:王学廉

空军军医大学唐都医院 神经外科

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最近更新:2017年08月29日 22:25

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