肠道感染后反应性关节炎
肠道感染后反应性关节炎是一种发生于肠道感染之后而出现的关节炎。 因为与人类白细胞抗原(HLA)一B27的相关性、关节受累的模式(非对称性以下肢关节为主)以及可能累及脊柱。
疾病知识
症状
1、全身症状：全身症状常突出，一般在感染后数周出现发热、体质量下降、严重的倦怠无力和大汗。热型为中至高热．
每日1~2个高峰．多不受退热药物影响。通常持续10~40 d，
自行缓解。
2、关节炎：首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在肠道感染后1~6周，呈急性发病。多为单一或少关节炎，非对称性分布，呈现伴有关节周同炎症的腊肠样指
(趾)。关节炎一般持续1~3个月，个别病例可长达半年以上。
主要累及膝及踝等下肢大关节．肩、腕、肘、髋关节及手和足
的小关节也可累及．受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛．膝关节常有明显肿胀及大量积液，背部不适常放射到臀部和腿，在卧床休息和不活动时加重。肌腱端病的典型表现是跟腱附着点炎。初次发病症状通常在3~4个月内消退，并可恢复正常。但有复发倾向，某些患耆可在反复发作过程中发生关节畸型。强直、骶髂关节炎和(或)脊柞炎。
病因
肠道感染后反应性关节炎是肠道部位感染之后发生的关节炎，其病因主要致病微生物，常见微生物有痢疾杆菌、志贺氏菌、沙门氏菌、弯曲杆菌，其发病机制是病原微生物与关节的结缔组织有相同的抗原，免疫系统在抵御病原微生物的同时也攻击了自身组织，从而造成免疫性的炎症和损伤。
检查
一、实验室检查：
1、病原体培养：有肠道症状时，
大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助。
2、炎症指标：急性期可有白细胞增高，红细胞沉降率
(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)升高。慢性患者可出现现轻度正细胞性贫血。补体水平可以增高。
3、HLA—B27检测：HLA—B27阳性与中轴关节病相关，因此，该项检查对本病的诊断有辅助价值。
同其他脊柱关节病一样，患者通常为类风湿因子(RF)阴性和抗核抗体阴性。
二、放射学检查：虽然放射学检杳并非诊断的必要条件。但是对于患者的评价仍非常重要。在病程的早期，放射学的表现可以是完全
正常的或仅显示软组织的肿胀，当关节炎反复发作，约20％的患者可以出现放射学异常。最具特征性的受累部位包括足小关节、跟骨、踝和膝关节，在中轴部位则包括骶髂关节、脊柱、耻骨联合和胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是具有诊断价值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵蚀。侵蚀性关节可累及足小关节，有12％的患者可出现足畸形。伴独特的边缘和绒毛状周闱骨炎；沿着掌指、跖趾和指趾体部出现线形骨周嗣炎。10％的患者在疾病早期即出现骶髂关节炎。慢性患者最
终约有70％出现单侧(早期)或双侧(晚期)骶髂关节异常；非对称性椎旁“逗号样”骨化是本病独特的影像学发现，多累及下3个胸椎和上3个腰椎，椎体方形变不常见。
诊断
1、诊断时需注意寻找肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下肢为主的非对称少关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史以及HLA—B27阳性等，有以上表现者诊断并不困难，但由于各种表现可在不同时期I出现，所以诊断有时需要数月时间。发展为慢性ReA患者．其关节炎和(或)皮损的表现类似银屑病关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。
目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的ReA的分类标准：
(1)外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎；
(2)
前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹泻，则实验室证据可有可无；②如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验窒证据；
(3)排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌ReA；(4)HLA—B27阳性，ReA的关节外表现(如结膜炎、规膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等)，或典型脊柱关节病的临床表现(如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜
炎)不是ReA确诊必须具备的条件。
2、鉴别诊断：本病需同多种风湿性疾病。如急性风湿热、痛风性关节炎和脊柱关节病的其他类型(银屑病关节炎、强直性脊柱炎、
肠病性关节炎等)相鉴别。但最重要的是排除细菌性关节炎。
治疗
治疗方案及原则：目前尚无特异性或根治性治疗方法。和其他炎性关节病
一样，治疗目的在于控制和缓解疼痛，防止关节破坏，保护关
节功能。
1、一般治疗：急性关节炎可卧床休息，但应避免固定关节夹板以免引起纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓解后，应尽早开始关
节功能锻炼。
2、非甾体抗炎药(NSAIDs)：本类药物种类繁多，但疗效大致相当。具体选用因人而异，可以减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围。是早期或晚期患者症状治疗的首选。具体用法与不良反应可参考强直性脊柱炎用药。
3、抗生素：抗生素的治疗仍有争议。对于肠道型ReA，抗生素治疗常 常是无效的，并不推荐于ReA发生之后使用。
4、糖皮质激素：对NSAIDs不能缓解症状的个别患者可短期使用糖皮质激素，但口服治疗既不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。关节内注射糖皮质激素可暂时缓解膝关节和其他关节的肿胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗，使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射，这
样会引起跟腱断裂。
5、慢作用抗风湿药：当NSAIDs不能控制关节炎，关节症状
持续3个月以卜或存在关节破坏的证据时，可加用慢作用抗风湿药，应用最广泛的是柳氮磺吡啶，对于重症不缓解的ReA可试用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。
6、生物制剂：肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂已经成功地用于治疗其他类型的脊柱关节病，如强直性脊柱炎、银屑病关节炎等。但对ReA尚缺乏随机对照的研究验证其有效性和安全性。一些小样本的开放研究或病例报道表明其可能有效。目前围内此类药物有2种：重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗
体融合蛋白和肿瘤坏死因子单克隆抗体，具体用法与不良反
应可参考强直性脊柱炎用药。
预后
本病的自然病程因人而异，可能与感染的特殊微生物和宿主因素。包括HLA—B27阳性有关。第一次发作的寡关节炎多在3~6个月内缓解，75％的患者2年后病情完全缓解。还有10％~15％的患者病程可超过2年，另外有l％的患者。特别是伴有溢脓性皮肤角化症的患者可能预后更差。髋关节受累、持续性的ESR升高以及对NSAIDs反应不好提示预后不良。部分患者(3％)可以出现与强直性脊柱炎难以鉴别的中轴关节病。大约有20％的患者出现外周或中轴关节炎而被迫改变职业。
预防
肠道感染后反应性关节炎多为革兰阴性杆菌感染导致，包括志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。平时应注意饮食卫生，避免病从口入。积极治疗肠道感染。当出现肠道感染后的相关症状应及时去医院检查。早发现、早诊断、早治疗
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