汉坦病毒肺综合征
汉坦病毒肺综合征以发热、双肺急性间质性肺炎为主要特点。HPS为20世纪90年代确认的一种新型汉坦病毒感染所致的传染性疾病,病死率很高,主要发生于北美和中南美洲,。
疾病知识
症状
本病病程分为三期 ，即前驱期 、呼吸衰竭期和恢复期。患者发病多急骤，发病之初有前驱症状，如畏冷、发热、肌痛、头痛、乏力等 中毒症状。亦可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠症状。发热一般为38-40℃，以上症状持续短者12h，长者数日，多数2～3迅速出现咳嗽、气促和呼吸窘迫而进入呼吸衰竭期，此期为非心源性肺水肿。体检：可见呼吸增快，常达20～28次／rnin以上，心率增快，达 120次/mln，肺部可闻及粗大或细小湿罗音,少数患者出现胸腔
积液或心包积液。重症患者可出现低血压、休克 、心力衰竭以及窦性心 动过缓或窦性心动过速等心律紊乱。仅少数患者发现睑结膜充血，球结膜水肿，皮肤粘膜出血点或出血斑。
病因
本病病因是感染汉坦病毒。本病宿主动物和传染源是 啮齿类。 目前 已证实鹿 鼠是
辛 诺 柏病 毒 的宿 主动物 ，自足 鼠主要 携 带 纽 约病 毒 和纽 约 I
型病 毒 。稻 田大 鼠携带 长 沼病 毒 ，棉 鼠携 带 黑港 渠病 毒 。
主要通 过 鼠类 带 病毒 的 排泄 物如 尿 、粪 和分 泌 物如 唾 液
等 ，以气溶胶的方式传播 。此外，接触携带病毒的动物亦可
感染。本病也存在人与人之间的传播 。
检查
实验室及特殊检查 ：
1、本病多数患者白细胞计数升高，最高可达 (30～65)× 109／L，中性粒细胞明显升高，核左移，可以出现免疫母细胞型淋巴细胞、晚幼粒细胞和绒髓细胞，异型淋巴细胞亦常见，血小板明显减少，部分患者出现血液浓缩、红细胞和血红蛋白升高、血球压积增大 。 有 肾损 害 的患 者 ，可出现 尿 蛋 白 和显微 镜 血 尿 ，尿 蛋 白一 般 为 ++。 血 液 生 化 检 查 和 AST升 高 和低 蛋 白血症 ，此外LDH和CK常明显升高，有肾损害者BUN和cr升高，少数患者有代谢性酸中毒。
2、凝血功能 检查：可以出现活性部分凝血酶时间和凝血酶原时间延长，少数患者纤维蛋白降解物升高，但纤维蛋白原正常。Hauin等发现患者血气分析动脉血氧分压常低于7.98kPa,肺泡动脉氧分压 大于3.19kPa以上 。
3、动脉导管检查肺动脉楔状压偏低,心脏指数无明显减低提示非心源性肺水肿 。
4、x线检查,可见双肺问质出现浸润影或间质和肺泡均出现浸润影,部分患者可见胸腔积液和心包积液 。
5、胸水检查:早期为漏出液,后期为渗出液,胸水蛋白/血清蛋白,大 于0.5、显微镜检，有核细胞少于170/nⅡn3，主要是单核细胞。培 养无细菌生长。胸水蛋白增高与毛细血管受损 、蛋白漏出有关。
6、支气管镜检查：气 道正常 ，没有支气管内粘膜损害，少数患者气道可见红斑。气管内吸出物作总蛋白、白蛋白和乳酸脱氢酶测 定，均明显增高，甚至达到或超过血清水平。
7、组织病理学检查：为肺间质水肿，肺泡水肿和肺泡出血，肺间质尚有免疫母细胞和单核细胞浸润。
8、病原检查：
1）血清特异性抗体IgM阳性，或双份血清标本IgG效价上升四倍。
2）检出HVRNA；
3）免疫组化：HV阳性
诊断
1、临床诊断：主要根据有发热、肌痛 、头痛 、乏力等中毒症状和迅速出现咳嗽 、气促 、呼吸频率和心率明显增快 ，缺氧等呼吸窘迫征，亦可存在血压偏低或休克；白细胞计数升高 ，核
左 移 ，并可见异型淋巴细 胞 ；血红蛋白和红细胞升高，血球压积容积增高；血气分析动脉氧分压降低，胸片示问质性肺水肿。
2、特异性诊断：目前常应用 HPS相关病 毒感染Veto-E6细胞的病毒抗原来检测患者特异性lgM和[gG。为了解各种抗体出现的情况 ，急性期lIPS患者的 SNV特异性 IgM100％
阳性，而特异性IgA阳性率为67％，至于恢复期特异性IgG，出现最高的是IgG3(97％)，继 之 为 IgG1(70％)，IgG2为
3O％ ，而 IgG4为 3％ 。
为快速、准确诊断HPS，采用固相酶免疫试验检测特异性IgG和IgA，应用捕捉ELISA法检测IgM，HPS的早期患者均有很强的特异性 IgM、IgG 和
IgA反应 ，IgM最早出现在发生症状后第1天 ，IgG在第7天 ，IgA在第1天。 IgM抗体在所有病人的第1次标本中均阳性。IgM和IgG的特性和敏感性均为100％。特异性IgA抗体也在急性HPS病人的唾液中检出。
3、鉴别诊断：疾病早期需与流感 、败血症 、钩端螺旋体病
等相鉴别。出现呼吸窘迫征时 ，需与心源性肺水肿 、原发性急性呼吸窘迫综合征、细菌和病毒性肺炎、钩端螺旋体出血性肺炎等相鉴别。咽痛和咳嗽是流感患者最常见的症状，非常显著地高于}{I)s，而 }{I)s则白细胞计数升高，核左移可以鉴别于流感。败血症和钩端螺旋体病均可以出现发热 、头痛 、肌痛和白细胞计数升高，但常规 检查kIPS常出现血液浓缩，血球压积容积增高和血小板减少可以区别。心源性肺水肿的区别在于前者是血管渗透性增高所致的肺水肿 ，因此肺动脉楔状压是低的 ，早期胸片检查是肺问质渗出为主；后者是肺静脉充血所致，因此肺动脉楔状压增高，胸片上可见上部肺野血管纹理增加和肺门阴影增大。本病实验室检查，出现血液浓缩、血小板减少、白细胞增高、核左移，出现晚幼粒细胞和异型淋 巴细胞，其中特别是血小板减少是心源性肺水肿和原发性呼吸窘迫综合征所没有的。细菌性或病毒性肺炎的鉴别在于后者为小叶渗 出，因此x线检查是肺叶段病变，而本病为肺部弥漫性病变。
治疗
一、治疗原则
鉴于本病起病后病情进展迅速，病死率极高，因此对临床拟诊病例，应仔细监护，认真观察呼吸、心率和血压等情况。由于本病存
在着人与人之间传播，因此患者应严密隔离。发病后应早期卧床休息，适当补充水分，可静脉滴注平衡盐溶液和葡萄糖盐水，高热患者以物理降温为主，亦可给予糖皮质激素静脉滴注 。
二、鉴于汉坦病毒I、II型感染的肾综合征出血热，早期应用利巴韦林 (ribavirin)抗感染治疗有效。
三、临床上出现呼吸困难或低血氧时，应及时给氧，可用鼻管或面罩吸氧。亦可用95％酒精雾化给氧，患者烦躁时给予镇静药。若病 情加重或吸氧无效，动脉血氧持续低于8kPa(60mmHg)以下，应及时改用机械通气。应用人工呼吸机进行呼气末正压呼吸，直至临床症状好转。此外主张应用大剂量糖皮质激素，以降低肺毛细血管通透性，缓解支气管痉挛，刺激II型肺泡细胞合成和分泌肺表面活 性物质，减轻肺泡萎缩。可应用地塞米松 3O～60mg／d，静脉滴 注。
四、出现低血压休克时，应及时补充血容量 ，可应用平衡盐液 ，低分子右旋醣酐 、甘露醇或白蛋白 。补容期间应密切观察血压变化，调整输液速度 ，若经补容后血压仍不能维持者，
应注意纠正酸中毒 ，必要时应用血管活性药如多巴胺等静脉滴注 。血压 正常 后仍需维持输液24h以上 。
五、出现少尿和肾功能衰竭者，应限制入水量，每日进水量为前一天的出量 (尿量+呕吐量)+700ml。除应用5％碳酸氢钠纠正酸中毒 外，主要输注高渗葡萄糖 以补充能量 、降低体内分解代谢 ，控制氮质血症的升高。此外可应用呋塞米
(速尿)静脉注射 ，以促进利尿 ，若少尿持续4d或无尿24h以上，且BUN超过 28．56mmol／L者可以考虑进行血液透析治疗。
预后
本病预后较差 ，病死率高达50％ ～78％。肺水肿和休克的病理生理变化是威胁生命的重要因素。红细胞压积容积及乳酸脱氢酶水平越高 ，病死率则越高；红细跑压积容积越高和活性部分凝血酶时间越长，预后越差；此外白细胞计数越高和活性部分凝血酶时间越长病
死率也越高。出现以下情况很难存活：
①心脏指数小于2.5L／(nlin·m2)；
②血清乳酸盐浓度大于4.0(正常 0～2.2)mmol／L；
③较小的脉搏电位或出现室性心动过速 、心室纤颤者 ；
④难治性休克，尽管经输液补充血容量和应用血管活性药物治疗，休克仍不能纠正者。
预防
1、防鼠灭鼠：应用药物或机械等方法灭鼠，家庭内建立防鼠设施。
2、注意个人卫生动物学家和现场生物工作者尽量不用手接触鼠类及其排泄物。医务人员接触病人时，应注意隔离。
3、疫苗：目前研制的汉坦病毒I型和II型疫苗对汉坦病毒肺综合征的各亚型病毒之间，没有互相交叉免疫作用，因此需继续研制有效的疫苗。
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