全身性念珠菌病

全身性念珠菌病是由念珠菌属主要是白色念珠菌引起的皮肤、粘膜或内脏器官的真菌病。多数的念珠病可能是内源性引起的。

别名：假丝酵母病念珠菌病

英文名： candidiasis

发病部位：上呼吸道消化道外阴口腔皮肤

就诊科室：皮肤性病科皮肤科感染科

症状：鳞屑红斑白斑丘疹

多发人群：儿童

治疗手段：药物康复疗法

是否遗传：否

是否传染：是

疾病知识

症状

1、黏膜皮肤念珠菌病

鹅口疮或口咽念珠菌病的表现为舌部、颊黏膜、腭部或其他口腔黏膜表面，呈现奶油白色的凝乳状渗出性斑片。这些斑片实际是假膜，拭除假膜可见出血并感疼痛的鲜肉状红斑。牙列参差不齐可为其诱因，而红斑则可为病变的惟一标志。急性或慢性口角炎症反应性唇损害(cheilosis)和萎缩性病变，均非口咽念珠菌病的常见表现。念珠菌食管炎可因鹅口疮的扩延而引起，但约有1/3的食管炎患者可无鹅口疮，其典型表现为吞咽疼痛，咽下困难，或胸骨后疼痛，而出血者则罕见。在无任何已知诱因的情况下，出现鹅口疮或食管炎者，应高度怀疑为HIV感染。累及胃、大小肠黏膜的胃肠道念珠菌病，以癌肿患者为最常见，并为播散性感染的主要来源。

2、深部器官念珠菌病

严重或深部念珠菌属感染，存在多种诊断分类或命名，诸如念珠菌血症，播散性念珠菌病，全身性念珠菌病，侵袭性念珠菌病，内脏念珠菌病，以及指明特殊器官受累的命名，如肝脾念珠菌病和眼念珠菌病等。

3、念珠菌血症

念珠菌血症的定义为念珠菌属菌种血培养一次或多次阳性，可出现或不出现临床表现(例如发热或皮肤病变)，且念珠菌属已先在除血流外的某部位定居或感染。

4、播散性念珠菌病的皮肤病变与持续性念珠菌血症相关的特征性皮肤病变，在红斑性基底上出现丘疹脓疱和粗大结节，此种病变通常遍及躯干和四肢。出血性大疱，亦已见有报道。

5、眼念珠菌病

此种局限性念珠菌病，可由血源性传播引起，或直接接种所致(例如白内障摘出或眼内晶体植入后)。眼部任何结构均可被感染;以内眼炎呈爆发性表现为最，可导致失明。内眼炎以单个或多发性绒毛白色棉球状脉络膜视网膜病变，并常扩延至玻璃体为特征。上述病变检眼镜检查容易识别，故对已知的所有念珠菌血症患者，均应反复做眼底检查。

6、肾脏念珠菌病

肾脏感染可能继发于膀胱(念珠菌膀胱炎)的上行性蔓延，导致乳头坏死，肾盏被侵袭，或者在输尿管或肾盂形成真菌球。肾脏念珠菌病，以继发于已证实或未证实念珠菌血症患者的血源性播散者更为常见，表现为肾盂肾炎，伴有皮质和髓质弥漫性脓肿。

7、肝脾念珠菌病

本型深部脏器感染最常发生于恶性血液病(malignanthematopathy)患者，特别是经长期化疗导致中性白细胞减少的缓解期白血病。大多数患者的感染来源，为并发于胃肠道念珠菌病的门脉真菌血症通常不存在已证实的念珠菌血症或其他器官病变的证据。

8、肺念珠菌病

重症监护病房接受机械通气的重病体弱患者，真正由念珠菌属菌种引起的肺炎罕见，而由酵母菌型念珠菌寄生于气管支气管系统者则普遍存在。

9、心脏念珠菌病

播散性念珠菌病常并发念珠菌心肌炎(>50%病例)，偶尔并发心包炎。念珠菌属是真菌性心内膜炎最常见的病因，对介入性心脏修复、静脉吸毒和长期中心静脉插管用于化疗、高能营养或血流动力学监测的患者，均应怀疑有真菌性心内膜炎的可能。

10、中枢神经系统念珠菌病

念珠菌脑膜炎和大脑微小脓肿或大型脓肿，多合并存在播散性念珠菌病，且经常属于由频繁静脉吸毒或脑室分流感染所引起的并发症。

病因

念球菌病发病机理较复杂，受三方面因素影响。

①机体方面：首先是细胞免疫缺损，表现在对念珠菌抗原皮试无反应性，体外受念珠菌抗原刺激后，淋巴细胞转化率低下及巨噬细胞移动抑制因子合成减少或缺乏。其次是吞噬细胞数量减少，趋化性丧失，吞噬和杀菌能力下降。此外，髓过氧化酶缺乏、转铁蛋白降低和血清铁升高，锌离子缺乏、高血糖、维生素A缺乏和皮肤损伤等都能诱发念珠菌病。

②菌念珠菌病体方面：白念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等组成，后者能加强白念珠菌的粘附能力，引起感染。实验证明带芽管的白念珠菌较单纯芽孢粘附力为强。其次，白念珠菌在组织内常呈菌丝体，与孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌丝能力弱，故致病力也弱。此外念珠菌还可能产生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶，损伤机体组织，诱发感染。

③医源性方面：如广谱抗生素、肾上腺皮质激素(激素)、免疫抑制剂、放疗及化疗的应用;导管、输液(特别是肠外高营养疗法)、手术(特别是胃肠道和人工瓣膜手术)、烧伤等都能降低机体防御功能，或为病菌入侵创造条件而增加感染机会。

检查

念珠菌可采取从病变部刮取或拭取的标本制作氢氧化钾湿堆片，或涂片革兰染色进行检查。见有大量的球状出芽酵母菌型和假菌丝，为特征性发现。怀疑有念珠菌食管炎的患者，则不仅应做内镜刷取标本检查，同时应做活检,以进一步从组织病理学查找念珠菌侵袭黏膜的证据。由单纯疱疹病毒或巨细胞病毒所引起的食管炎，与念珠菌食管炎的表现相似;而在同一患者，由一种以上的病原微生物引起感染者亦非罕见。怀疑念珠菌血症或播散性念珠菌病的患者，应采用新的高度敏感系统之一，如溶解离心沉淀(lysis centrifugation)，双相培养基(biphasic media)，或自动化非放射量计方法(automatic non-radiometer method，例如BACTFEC，Bact/Alert，或ESP)进行血液念珠菌培养。应连续2天，分别采血进行2次培养。过去10年来所积累的资料表明，单次念珠菌属菌种血培养阳性，应假定临床有明显念珠菌血症存在，值得抗真菌治疗。痰液、气管吸引液、伤口分泌物或尿液培养，见有大量念珠菌属菌种生长者，可增加侵入血流的可能性，但不能证明已出现播散。由于播散性念珠病患者血培养阴性者可高达50%，故诊断往往必须以活检组织的组织病理学检查与真菌培养结果为依据。

组织病理：

1、皮肤黏膜皮肤念珠菌病主要为真皮的慢性炎症或角层下海绵状脓疱形成，角层浅部存在少量分隔，分支菌丝约2～4µm直径，并有3～5µm卵圆形孢子，处于发芽期。慢性皮肤黏膜念珠菌病表皮示乳头状增生，在角层及角栓内有成团和散在的菌丝和孢子。真皮有慢性炎症性细胞浸润。念珠菌肉芽肿呈明显乳头瘤样增生及角化过度，有游走到表皮的炎性细胞，真皮内可见致密的淋巴样细胞、中性粒细胞、浆细胞及多核巨细胞浸润，并深入至皮下，偶尔在真皮中可发现菌丝及孢子。

2、系统性念珠菌病真菌分布于实质细胞内，呈多发性脓肿，一般在肝、胃肠及肾中多见。镜下呈急性炎症反应，有以中性粒细胞浸润为主的微脓肿，HE染色可见脓细胞间散布有浅色酵母样菌体，PAS及GMS染色可见呈薄壁的卵圆形孢子，3～6µm大小，有假菌丝。在白细胞减低患者的病变处无细胞反应，可伴出血凝固性坏死，少数病变内有肉芽肿反应，内含有真菌的孢子、菌丝的多形巨细胞。

诊断

1.实验室检查

皮损处的鳞屑、口腔粘膜部位的膜状物、痰液、尿液、血液、脑脊液、胸水、腹水及各种组织。

2.真菌直接镜检

标本直接镜检发现大量菌丝和成群芽孢有诊断意义。如只见芽孢，特别是在痰或阴道分泌物中可能属于正常带菌。无临床意义。菌丝的存在表示念珠菌处于致病状态。沙保氏琼脂培养呈酵母菌样生长，移种米粉吐温琼脂，25℃，24小时;或血清，37℃3小时，如有顶端厚壁孢子或芽管形成，鉴定为白念珠菌。其他念珠菌需通过发酵和同化试验方能鉴定。病理组织检查可鉴定念珠菌，但不能确定菌种。

3.真菌培养

将标本接种于沙氏琼脂37℃或室温中，2～4d可长出潮湿、乳白色、有酵母气味的菌落。血清芽管试验或1%米粉吐温80 培养基上见顶端厚壁孢子作为鉴定白色念珠菌依据。

4.免疫学诊断

深部念珠菌病患者细胞免疫功能低下，白细胞移动抑制因子(LIF)缺乏，白细胞移动抑制指数(MI)>0.8;当疾病静止或好转时，LIF恢复正常，MI<0.8。因此，LIF的测定可作为疾病诊断、预后判断和疗效考核的一个指标。念珠菌素皮试对念珠菌疹诊断有参考价值。

5.气相色谱法

测定血清甘露糖浓度，从而可诊断深部念珠菌病。播散性念珠菌病(包括念珠菌败血症)患者，血清甘露糖浓度多大于800μg/ml;非播散性患者可在600～800μg/ml之间;正常人及非念珠菌感染患者则低于600μg/ml。此法特异性高，定量准确，而且标本用量少(每次只需0.2ml)。相关阅读

鉴别诊断方面，临床上应首先与原发病鉴别;在组织病理上应与曲霉病鉴别，在真菌学上与其他酵母鉴别。