孤立性直肠溃疡综合征
孤立性直肠溃疡综合征( SRUS)是一种由于直肠前壁良性孤立性的急慢性溃疡所引起的消化道紊乱，以血便、黏液便、排粪困难及肛门坠胀疼痛为主要症状的慢性、良性直肠疾病。
疾病知识
症状
本病多见于年轻成人,年龄中位值在35岁左右,女性多见,男与女之比约为1:3。有脱垂病变患者的年龄比无脱垂者的年龄要轻10岁左右。临床表现多种多样，几乎任何肛肠疾病的症状都可出现，亦可无症状。
1.血便、粘液便：血便色鲜红，量一般较少，偶有大量出血，血便是最常见的一个症状。
2.摒使和便秘：多数患者表现为长期摒便或慢性便秘。
3.疼痛：主要为肛门直肠痛，亦可为腹痛、会阴、腰背、耻骨上或左髂窝痛。
4.里急后重：患者有便次增多，排便时间延长和排不尽感。
1.血便、粘液便：血便色鲜红，量一般较少，偶有大量出血，血便是最常见的一个症状。
2.摒使和便秘：多数患者表现为长期摒便或慢性便秘。
3.疼痛：主要为肛门直肠痛，亦可为腹痛、会阴、腰背、耻骨上或左髂窝痛。
4.里急后重：患者有便次增多，排便时间延长和排不尽感。
病因
1.发病机制：
本病的发病机制尚不很清楚，常认为是许多因素共同作用的结果，广泛认可的理论是直接的创伤或局部缺血。明显或者隐匿性的黏膜脱垂是SRUS中最常见的潜在的发病机制，直肠脱垂所产生的直肠内压力升高可以导致静脉充血和溃疡形成，而且在这些患者中，外括约肌的提升可以使直肠内的压力升高。排便费力或排便困难、便秘也可以导致黏膜损伤和溃疡的形成。1966年，有人提出了“瓣阀”理论，即耻骨直肠肌收缩产生一个瓣阀作用，在其收缩时增加腹内压，直肠前壁被压在肛管的上部，导致出口梗阻，造成直肠黏膜的直接损伤和缺血，导致溃疡发生。
2.病因：
2.病因：
SRUS的真正发病原因仍不清楚,根据文献归纳有以下几点:
1）排便压增高合并直肠脱垂的假说：从文献报道中可以看到SRUS的发病率与直肠脱垂或直肠内套叠有着密切关系,直肠脱垂通常是以肠内迭形成为开始,经过长期发展才向外脱垂。内迭期又称之为隐性直肠脱垂,也有作者与其认为内套叠是外脱垂的先兆,倒不如说是一个病种。排便时产生的张力引起迭叠的直肠粘膜顶端血管闭塞,形成局部缺血,而致溃疡。由于耻骨直肠肌的静息张力使肛管直肠角维持在90°，在腹内压升高时耻骨直肠肌收缩,肛管直肠角变锐,直肠前壁的压力增加,复盖在肛管上端形成活瓣,使出口通道阻塞。在直肠脱垂的早期阶段,排便压增高致使前壁受损,容易引起脱垂。而临床上所见的孤立直肠溃疡也大多数发生在直肠前壁。
2）盆底肌的肌活动异常：排便时,括约肌暂时松弛,肛管压下降,称之为直肠肛门抑制反射。如盆底肌活动异常,肌电图显示括约肌仅呈痉挛性收缩,肛管压力随之增加,过渡的用力致使前壁粘膜脱垂,外括约肌痉挛使肛管收缩,导致前壁磨损,粘膜受压缺血坏死而产生孤立直肠溃疡。
3）外伤因素：:如病人用手指回纳脱垂钻膜易发生损伤而形成溃疡。
4）其他因素：如肠道炎症、血管异常等。
1）排便压增高合并直肠脱垂的假说：从文献报道中可以看到SRUS的发病率与直肠脱垂或直肠内套叠有着密切关系,直肠脱垂通常是以肠内迭形成为开始,经过长期发展才向外脱垂。内迭期又称之为隐性直肠脱垂,也有作者与其认为内套叠是外脱垂的先兆,倒不如说是一个病种。排便时产生的张力引起迭叠的直肠粘膜顶端血管闭塞,形成局部缺血,而致溃疡。由于耻骨直肠肌的静息张力使肛管直肠角维持在90°，在腹内压升高时耻骨直肠肌收缩,肛管直肠角变锐,直肠前壁的压力增加,复盖在肛管上端形成活瓣,使出口通道阻塞。在直肠脱垂的早期阶段,排便压增高致使前壁受损,容易引起脱垂。而临床上所见的孤立直肠溃疡也大多数发生在直肠前壁。
2）盆底肌的肌活动异常：排便时,括约肌暂时松弛,肛管压下降,称之为直肠肛门抑制反射。如盆底肌活动异常,肌电图显示括约肌仅呈痉挛性收缩,肛管压力随之增加,过渡的用力致使前壁粘膜脱垂,外括约肌痉挛使肛管收缩,导致前壁磨损,粘膜受压缺血坏死而产生孤立直肠溃疡。
3）外伤因素：:如病人用手指回纳脱垂钻膜易发生损伤而形成溃疡。
4）其他因素：如肠道炎症、血管异常等。
检查
1.直肠指诊:在肛管直肠交界处可能扪到增厚而活动的粘膜,并有压痛,有时粘膜有硬变区,呈结节状或绒毛状,偶可在直肠下端们及环状狭窄。
2.内镜检查：溃疡多数较浅，边界清楚，基底覆有灰白色坏死物，溃疡周围黏膜呈轻度炎症，可呈结节状。故可综合为四个典型表现：直肠腔内有黏液、血液、黏膜发红及水肿。
3.钡灌肠检查：可显示溃疡、息肉、狭窄和结节等直肠壁的慢性病变。
4.直肠肛门测压和肌电测定：患者肛管静息压均无变化，肛管最大收缩压下降，做排粪动作时耻骨直肠肌反常收缩，肛门外括约肌单根纤维密度增加，阴部神经终末运动潜伏期延长。
5.排粪造影：SRUS行排粪造影检查可发现直肠内脱垂、直肠前突、盆底痉挛、会阴下降、肠疝和直肠脱垂等变化 。
6.病理检查：这是SRUS区别于肿瘤、炎症肠病及其确诊的唯一可靠依据，其特征性表现是粘膜固有层纤维闭塞，粘膜肌增厚并被纤维充填，肌层纤维化并增厚，可突向肠腔，粘膜下有异位腺体。根据SRUS的病理变化可分为两期：(1)溃疡前期：表现为粘膜固有层由成纤维细胞和排列规则的肥大粘膜肌层代替，以后粘膜腺间平滑肌进一步肥厚并排列不规则，粘膜肌层和固有层增厚。(2)溃疡期：始为肠腔表面息肉样变及上皮下毛细血管扩张，继之溃疡形成，伴纤维蛋白等渗出物，类似伪膜性肠炎，并出现典型粘膜固有层纤维化闭塞、粘膜肌层排列紊乱增厚，以及粘膜下腺体异位或形成囊性扩张。
2.内镜检查：溃疡多数较浅，边界清楚，基底覆有灰白色坏死物，溃疡周围黏膜呈轻度炎症，可呈结节状。故可综合为四个典型表现：直肠腔内有黏液、血液、黏膜发红及水肿。
3.钡灌肠检查：可显示溃疡、息肉、狭窄和结节等直肠壁的慢性病变。
4.直肠肛门测压和肌电测定：患者肛管静息压均无变化，肛管最大收缩压下降，做排粪动作时耻骨直肠肌反常收缩，肛门外括约肌单根纤维密度增加，阴部神经终末运动潜伏期延长。
5.排粪造影：SRUS行排粪造影检查可发现直肠内脱垂、直肠前突、盆底痉挛、会阴下降、肠疝和直肠脱垂等变化 。
6.病理检查：这是SRUS区别于肿瘤、炎症肠病及其确诊的唯一可靠依据，其特征性表现是粘膜固有层纤维闭塞，粘膜肌增厚并被纤维充填，肌层纤维化并增厚，可突向肠腔，粘膜下有异位腺体。根据SRUS的病理变化可分为两期：(1)溃疡前期：表现为粘膜固有层由成纤维细胞和排列规则的肥大粘膜肌层代替，以后粘膜腺间平滑肌进一步肥厚并排列不规则，粘膜肌层和固有层增厚。(2)溃疡期：始为肠腔表面息肉样变及上皮下毛细血管扩张，继之溃疡形成，伴纤维蛋白等渗出物，类似伪膜性肠炎，并出现典型粘膜固有层纤维化闭塞、粘膜肌层排列紊乱增厚，以及粘膜下腺体异位或形成囊性扩张。
诊断
根据本病的临床表现特点和组织学改变的特征，并结合内镜等检查常可做出诊断。一般认为当具有下列情况时应考虑为SRUS：
1.临床以血便、黏液便、排粪障碍及肛门疼痛等为主要表现；
2.内镜检查可见直肠前壁或前侧壁黏膜有局限性糜烂或溃疡；
3.病理学检查若发现固有层闭塞，纤维肌性增生的典型组织学改变即可确诊本病。
晚期临床表现和病理特点可类似直肠癌，应加以鉴别。
1.临床以血便、黏液便、排粪障碍及肛门疼痛等为主要表现；
2.内镜检查可见直肠前壁或前侧壁黏膜有局限性糜烂或溃疡；
3.病理学检查若发现固有层闭塞，纤维肌性增生的典型组织学改变即可确诊本病。
晚期临床表现和病理特点可类似直肠癌，应加以鉴别。
治疗
1.保守治疗：SRUS用抗生案、激素灌肠治疗无效。可针对患者排便困难应用高纤维饮食、容积性泻剂等一般治疗，让患者养成避免用力排便的习惯，其不但可软化大便，使便柱增粗，减轻用力排便及肛门疼痛等，而且减少或避免直肠脱垂的发生，达到促进溃痔愈合的效果；对测压、肌电或排粪造影发现有括约肌反常收缩者，生物反馈训练可有助于消除症状，特别是经直肠固定术后仍存在症状者。
2.手术治疗：由于多数SRUB患者有直肠脱垂或内脱垂，故目前多主张采用直肠固定术治疗脱垂，辅生物反馈法治疗正常肌肉异常收缩。其手术指征为：(1)直肠脱垂；(2)经保守治疗无效；(3)排粪造影有直肠内脱垂。其他手术方式还有Delorme's术、直肠腔缩小术等，均有一定效果。
2.手术治疗：由于多数SRUB患者有直肠脱垂或内脱垂，故目前多主张采用直肠固定术治疗脱垂，辅生物反馈法治疗正常肌肉异常收缩。其手术指征为：(1)直肠脱垂；(2)经保守治疗无效；(3)排粪造影有直肠内脱垂。其他手术方式还有Delorme's术、直肠腔缩小术等，均有一定效果。
预后
溃疡一旦形成，就有经久不愈的趋势，可长达数年甚至几十年。随认识加深，治疗日渐台理，可望改变这一状况。目前未有恶性变的报道。
预防
1.积极治疗原发病，如肠道炎症、血管异常、细菌或病毒感染等。
2.应进食高纤维素饮食，如粗粮蔬菜，多饮水，保持大便通畅。
2.应进食高纤维素饮食，如粗粮蔬菜，多饮水，保持大便通畅。
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