2.实验室检查： 

①APTT延长，PCT缩短； 

②TGT延长，不能被钡吸附正常血浆纠正；

③FⅨ抗原及活性明显减低。

3.携带者及胎儿产前诊断 采用FⅧ：C、FⅨ定量检测、PCR及基因芯片技术等，可对携带者及胎儿作出诊断，以利优生优育。

血友病患者应避免肌肉注射和外伤。禁服阿 司匹林或其他非甾体类解热镇痛药以及所有可能 影响血小板聚集的药物。若有出血应及时给予足 量的替代治疗。患者应尽量避免各种手术，如必须 手术时应进行充分的替代治疗

1、血 友病B的替代治疗首选基因重组FⅨ制剂或者病毒 灭活的血源性凝血酶原复合物，在无上述条件时可 选用新鲜冰冻血浆等。每输注 1 IU/kg 体重的 FⅨ 可使体内 FⅨ∶C 提高 1 IU/dl，FⅨ在体内的半衰期 约24 h，要使体内 FⅨ保持在一定水平需每天输注 1次（具体替代治疗方案见表）

                           获取凝血因子不受限时的替代治疗方案

2. 如何实施替代治疗 根据替代治疗的频次可以分为按需治疗和预 防治疗（规律性替代治疗） 。预防治疗是血友病规 范治疗的重要组成部分，是以维持正常关节和肌肉 功能为目标的治疗。预防治疗可以分为三种：①初 级预防治疗：规律性持续替代治疗，开始于第2次关 节出血前及年龄小于3岁且无明确的关节病变证据 （查体/影像学检查）；②次级预防治疗：规律性持续 替代治疗，开始于发生2次或多次关节出血后，但查 体/影像学检查没有发现关节病变；③三级预防治 疗：查体和影像学检查证实存在关节病变后才开始 规律性持续替代治疗

预防治疗方案：

①Malmö 方案 （大剂量方案）：每剂 25~40 IU/kg，血友病B每周2次；

②Utrecht 方案（中 剂量方案）：每剂 15~30 IU/kg，血友病B每周2次。考虑到我国的实际情况， 前几年试行了以下低剂量方案，血友病 B：FⅨ制剂 20 IU/kg体重，每周1次。

3. 并发症的处理 

（1）抑制物的处理：抑制物的累计发生率在重 型血友病A患者为20%~30%，轻型和中间型血友病B患者低于5%。抑制 物发生的危险因素包括遗传和非遗传两大类。遗 传因素主要有基因突变、种族和家族史等；非遗传 因素包括外伤史、暴露日、输注剂量、药物品种及治 疗策略等。遗传性因素是抑制物产生的前提和基 础，非遗传因素是抑制物产生的触发因素，二者共同参与了抑制物的发生、发展，也决定了抑制物的 严重程度和持续时间

急性出血的治疗：对于血友病B患者，低滴度者可以加大剂量使用 FⅨ制剂，高滴度者使用基因重组的活化FⅦ制剂控 制出血。

免疫耐受诱导治疗（ITI）：ITI 是指让抑制物阳 性患者长期规律性频繁接受凝血因子产品，从而达 到外周免疫耐受 。总体而言，血友病B抑制物阳性患 者ITI成功率仅为30%且有过敏反应及不可逆性肾 损伤风险，因此血友病B抑制物患者在实施ITI时应 慎重

目前经典的ITI治疗方案主要有三种：

①Bonn 方案：该方案是大剂量ITI方案，通常给予FⅧ剂量 为 100 IU/kg，每天 2 次，对于高危出血患者同时给 予活化凝血酶原复合物（aPCC）50 IU/kg，每天2次； 该方案一直使用到抗体滴度低于 1 BU/ml。

②Van Creveld（荷兰）方案：该方案基于低剂量 FⅧ输注 25 IU/kg，隔日1次输注，随之剂量每次减少30%，最 终减至 10~15 IU/kg，每周 3 次。

③Malmö方案：该 方案基于 FⅧ输注联合免疫抑制治疗，在初始抗 体高滴度的患者，采用该方案时建议使用免疫 吸附方法使抗体滴度低于 10 BU/ml 后开始 ITI 治疗。治疗时给予口服泼尼松［（50~150）mg/d× 2 d］+环磷酰胺［（12~15）mg · kg-1 · d-1 ×2 d，以后 （2~3）mg · kg-1 · d-1 ， 共治 疗 8~10 d］，也 可 加 用 静 脉 丙 种 球 蛋 白 0.4 g·kg-1 ·d-1 ×5 d；给予大剂 量输注 FⅧ，维持体内 FⅧ∶C（40~100）IU/dl 2~3 周，然后每周预防性输注FⅧ 2~3次 。对于因各 种条件限制不能进行 ITI 的患者，目前一般不主张 单用免疫抑制剂［14］ 。有学者探索使用利妥昔单抗 以降低抑制物滴度。

有以下几种情况者 ITI 疗效较好：

①抑制物既 往峰值＜200 BU/ml；

②ITI 前的抑制物滴度<10 BU/ml；

③年龄＜8 岁；

④开始 ITI 前抑制物滴度降至<10 BU/ml的时间<2年，反之疗效不佳［14］ 。对于 抑制物滴度在 5~10 BU/ml 的患者应立即开始 ITI； 对于抑制物滴度>10 BU/ml 的患者，一般情况下应 该等 FⅧ抑制物滴度降至 10 BU/ml 以下后开始 ITI。如果等待 1~2 年后 FⅧ抑制物滴度仍然没有 降至 10 BU/ml 以下（等待期间不应再给患者使用 FⅧ制剂），或者患者有危及生命的出血时，也要开 始ITI

ITI 疗效评估：

①完全耐受：抑制物持续阴性 （<0.6 BU/ml）且 FⅧ回收率>66%、FⅧ半衰期>6 h。 

②部分耐受：抑制物滴度<5 BU/ml，FⅧ回收率< 66%/半衰期<6 h，但是使用 FⅧ治疗可以阻止出 血。

③无效：不能达到完全或者部分耐受。一般来 说，在 3~6 个月内抑制物滴度下降不足 20%、经过 3~5年ITI后抑制物滴度仍>5 BU/ml是提示ITI无效 的指标

（2）血友病性关节病的处理：血友病性关节病 是指由于反复关节出血导致关节功能受损或关节 畸形。考虑到现实情况，除非患者及其家庭经济能 够承受，不宜积极推广关节置换等矫形手术。如果 要进行手术，必须要由有经验的血液科专科医生、 骨科专科医生、出凝血实验室技术人员以及康复科 医师等组成综合关怀团队，以保障患者围手术期的 各项指标评估、手术方案的确定与顺利实施以及术 后的康复等 。慢性关节滑膜炎伴反复关节出血 的患者可以采用放射性核素滑膜切除，但必须在有 条件的医院由有经验的医生进行操作。

（3）血友病性假肿瘤的处理 ：血友病性假肿 瘤是发生在血友病患者中一种少见但致命的并发 症，其本质是发生在肌肉或骨骼的一种囊性包裹的 血肿，通常是血友病患者发生出血后凝血因子替代 治疗不充分而长期慢性出血的结果。目前认为血 友病假肿瘤包含两种不同的病理类型：第一种发生 在周围长骨，尤其是生长发育中的儿童长骨，主要 是在骨内形成并扩展，可以突破骨皮质扩展；第二 种是发生于骨盆周围区域，通常是由软组织血肿逐 渐发展而来，可以变得巨大，侵蚀破坏临近的骨骼 及脏器。通过必要的影像学检查，容易了解假肿瘤 的范围及与周围组织的解剖位置，从而制定治疗 方案。

假肿瘤治疗的目标应该是彻底清除假肿瘤，尽 可能重建正常解剖结构。清除假肿瘤最理想的方 法是完整的切除，通常从囊壁的周围开始，但是某 些重要的器官（如输尿管等）往往会包含在假肿瘤之内，因此很容易造成损伤。为了减少重要脏器的 损伤，可以将临近重要器官的囊壁保留。在进行任 何侵入性检查或者手术时，应该由血液科医师进行 评估，需要检测凝血因子抗体及回收率。围手术期 及术后需要综合关怀团队合作，以防止并发症的发 生和假肿瘤复发。

（4）血液传播性感染：目前常见的血液传播性 病毒为人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝 炎病毒等。这些病毒感染后，除了可能导致免疫缺 陷和肝硬化外，还可导致肿瘤的发生率增加。一旦 罹患有关感染，建议患者在血友病综合关怀团队的 指导下进行相应抗病毒治疗。

4. 其他药物治疗 

（1）1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）：每 次剂量一般为 0.3 μg/kg，用 50 ml 生理盐水稀释后 静脉滴注，20~30 min 滴完，每 12 h 1 次，连续 1~3 d 为1个疗程。DDAVP多次使用后疗效差，效果不佳 时应及时补充FⅧ制剂。此药主要用于轻型血友病 A，少数中间型血友病A患者可能也有效。用药期 间应监测FⅧ∶C。不良反应包括暂时性面色潮红、 水潴留等。由于水潴留等，此药在幼儿慎用，2岁以 下儿童禁用。 

（2）抗纤溶药物：常用药物有氨甲环酸、6-氨基 己酸、止血芳酸等。泌尿系统出血时禁用。避免与 凝血酶原复合物同时使用。

5. 物理治疗和康复训练 可以促进肌肉、关节积血吸收，消炎消肿，维持 正常肌纤维长度，维持和增强肌肉力量，维持和改 善关节活动范围。在非出血期积极、适当的运动对 维持身体肌肉的强壮并保持身体的平衡以预防出 血至关重要。物理治疗和康复训练应该在有经验 的理疗师指导下进行。