小儿乙型肝炎病毒相关肾炎

小儿乙型肝炎病毒相关肾炎(hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV-GN)是指继发于乙型肝炎病毒感染的肾小球肾炎。简称乙肝相关性肾炎。

别名：小儿HBV相关肾炎小儿乙型肝炎-肾炎小儿乙肝相关肾炎小儿乙型肝炎病毒抗原相关性肾炎

英文名：

发病部位：肾脏肝脏

就诊科室：肾内科中医肝病科

多发人群：儿童

治疗手段：药物治疗

并发疾病：慢性肝炎高血压

是否遗传：否

是否传染：是

疾病知识

症状

起病多为儿童及青少年，男性居多，临床表现多样。
1.肾脏表现
HBV相关性肾炎临床表现多样，主要表现为肾病综合征或肾炎综合征。起病多隐匿，有不同程度水肿和疲乏无力。所有病人均可出现镜下血尿或蛋白尿，部分病人以肾病综合征起病，部分病人有大量腹水。40%有血压升高，20%肾功能不全。
2.肾外表现
大多数病人肝功能正常，部分病人可合并慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、重症肝炎甚至肝硬化而出现相应的临床表现。几乎所有病人血中HBsAg阳性，60%——80%HBeAg阳性。部分病人肝功异常和转氨酶升高。极少数可出现低补体血症和冷球蛋白血症。
3.肾脏病理学特点
HBV相关性肾炎的病理类型多样，最常见的为HBV相关性膜性肾病，其次为HBV相关性膜增生性肾炎。HBV相关的膜性肾病有其特点：光镜下除可见弥漫性肾小球基底膜增厚及钉突外，增厚的基底膜还常呈链环状，并伴有明显的系膜细胞和基质增生；免疫荧光检查除了IgG及C3呈颗粒样沉积外，也常有IgM、IgA及C1q沉积于毛细血管壁和系膜区；电镜检查可见大块电子致密物呈多部位分布，见于上皮下、基底膜内、内皮下及系膜区。根据上述表现，有人认为这种HBV相关的膜性肾病在某些方面既具有特发性膜性肾病，又具有系膜增生性肾炎的病理特点，也有作者称之为非典型膜性肾病。

病因

（一）病因：

乙肝患者或HBV携带者并发肾脏损害的原因，可能是HBV直接感染肾脏或感染导致自身免疫致病；另外，乙型肝炎病毒抗原与抗体可形成免疫复合物，抗原抗体复合物均可致病。
（二）发病机制：

乙肝患者或HBV携带者并发肾脏损害的发病机制尚未完全清楚，目前有以下几种解释：
1.HBV抗原与抗体复合物致病经免疫病理证实，HBV相关肾炎的肾损害与沉积于肾小球的HBV免疫复合物造成的免疫损伤有关。近年研究证实慢性活动性肝炎及迁延性肝炎均可形成免疫复合物，不仅在肾小球内存在HBsAg，在一些多关节炎和血管炎病人的关节及毛细血管壁内也发现含有HBsAg的免疫复合物。有人在肾小球肾炎病人的肾小球内证实存在HBsAg，同时在血液中也测到高浓度的HBsAg，说明这种肾小球肾炎具有特异性免疫发病机制。HBV的多种抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)均被从肾小球肾炎患者的肾组织中检出，多数学者认为HBV抗原所致的免疫复合物在某些病理类型的肾小球疾病的发病机制中确实具有重要意义。如HBsAg是我国膜性肾炎(MN)及其他肾小球疾病患者肾组织中主要的检出抗原。HBsAg参与MN发病的途径，推测有以下两种可能：
1)HBsAg的沉积来源于血循环，沉积于肾组织内的HBsAg不是完整的病毒外壳，而是HBsAg的片断。
2)HBsAg来源于肾组织内病毒蛋白的局部表达，与来源于血循环中的相应抗体结合，形成原位免疫复合物。
2.HBV感染导致自身免疫致病HBV在肝细胞内繁殖，可能改变自身抗原成分，并随肝细胞破坏而释放入血；HBV可直接侵犯淋巴细胞及单核细胞，从而引起免疫功能紊乱。HBV感染后体内出现多种自身抗体，如抗DNA、抗肝胞脂蛋白抗体。这些都证实了自身免疫的存在，自身免疫致病可导致肾炎发生。
3.HBV直接感染肾脏致病近年来的研究发现，肾组织中检出HBVDNA，提示HBV直接感染肾组织而致病的可能性。国内周士东等发现HBVAg除沉积于肾小球外，肾小管常有阳性表达，尤其是HBcAg。并发现HBcAg阳性组的肾炎病变明显重于阴性组，认为HBVAg的存在可能导致T细胞的攻击造成组织损伤。

检查

（一）实验室检查：
1.乙肝血清学标记和HBV-DNA：大多数病人为乙肝大三阳(HBsAg，HBeAg及HBcAb阳性)，少数病人为小三阳(HBsAg，HbeAb及HBcAb阳性)，单纯HBsAg阳性者极少，血中HBV-DNA一般阳性。
2.血生化：往往有白蛋白下降，胆固醇增高，谷丙转氨酶及谷草转氨酶可升高或正常，血浆蛋白电泳Ω2及?球蛋白升高，γ球蛋白则往往正常。
3.尿液：可出现血尿及蛋白尿、管型尿，尿蛋白主要为白蛋白。
4.免疫学检查：可见血中循环免疫复合物阳性。肾小球毛细血管襻及系膜区，可见HBsAg、IgM、IgG、C3的沉积。也有作者报道HBeAg和HBcAg在肾小球沉积。
（二）辅助检查：
1.肾活体组织检查： HBsAg染色阳性。
2.电镜检查HBV相关肾炎有时可发现病毒样颗粒，并可见管状网状包涵物，提示本病与病毒感染有关。
3.B超检查：肾脏、肝脏是否有病变。

诊断

（一）诊断：

目前对HBV相关肾炎尚无统一诊断标准。乙型肝炎病毒相关肾炎的诊断，除符合乙型肝炎的诊断外，在临床上确诊应具备以下四条：
1.有蛋白尿或血尿，肯定有免疫复合物肾炎存在。
2.乙肝病毒抗原(HBAg)血症，如血清HBsAg阳性。
3.在肾组织中证实乙肝病毒或其抗原的沉积(如能发现HBV-DNA或HBeAg提示乙肝病毒在肾组织中复制)。
4.肾活检证实为肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎等继发性肾小球疾病。
其中第4点为最基本条件，缺其不可。鉴于我国为乙肝的高流行区，且肾小球肾炎也是我国常见病，为避免漏诊，在肾小球肾炎病人中，应常规做HBV抗原检查。此外，我国HBV携带者发生率高，血清HBsAg阳性的肾小球肾炎病人不一定就是HBV相关肾炎，很可能血清HBV抗原阳性者发生了其他病因所致的肾小球肾炎或原发性肾小球肾炎，应注意识别。由于我国小儿原发性膜性肾病很少，故小儿血清HBV标记物阳性，肾活检为膜性肾病即可诊断为HBV-GN。由于我国为HBV的高感染地区，肾活检常规检测HBV标志物，对乙型肝炎相关性肾病的早期诊断及合理治疗有十分重大的意义。
另外，本病诊断可参考1989年10月在北京召开的乙型肝炎(简称乙肝)病毒相关肾炎专题座谈会的意见。
（二）诊断条件：
①血清乙肝病毒标志物阳性。
②患肾小球肾炎并除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。
③肾组织切片中找到乙肝病毒(HBV)抗原或HBV-DNA。
④肾组织病理改变为膜性肾炎。
说明：符合第①、②、③条即可确诊，不论其肾组织病理改变如何；符合诊断条件中的第①、②条且肾组织病理确诊为膜性肾炎时，尽管其肾组织切片中未查到HBV抗原或HBV-DNA，可作为拟诊；我国为HBV感染高发地区，如肾小球疾病患者同时有HBV抗原血症，尚不足以作为HBV-GN相关肾炎的依据，应注意鉴别诊断。
（三）鉴别诊断：

乙肝相关肾炎需与其他病因所致肾炎相鉴别，如系统性红斑狼疮肾炎、特发性膜性肾病、链球菌感染后肾小球肾炎等。
1.狼疮性肾炎诊断HBV相关性肾炎首先必须排除狼疮性肾炎。较多的狼疮性肾炎患者肾组织活检中可见有HBsAg沉积物，与HBV相关性肾炎的病理相似，但狼疮性肾炎等无乙型肝炎的临床依据。HBsAg的沉积物是非特异性滞留或是导致狼疮性肾炎的依据，其意义目前尚不清楚。且狼疮性肾炎的临床与病理表现复杂，常表现为多系统的广泛损害，可综合其临床表现，以及检测狼疮细胞、抗核抗体、Smith抗体和肾组织活检加以鉴别。
2.特发性膜性肾病特发性膜性肾病多发生于儿童、于儿童HBV相关性肾炎相似，但除临床表现外，在肾脏病理表现方面二者并不完全一致。特发性膜性肾病其膜性病变极少伴有系膜区沉积物，亦未发现内皮下有沉积物；而HBV-MN其膜性病变多样伴有系膜区免疫复合物沉积，部分伴有内皮下沉积，且其系膜细胞有结节性增殖，电镜下可见内皮下有无免疫复合物沉积，可作为二者的鉴别方法。

治疗

1.一般治疗：

包括低盐饮食，适量优质蛋白饮食;水肿明显时应利尿，给予各种口服利尿剂，严重水肿时可静脉应用呋塞米(furosemide，速尿);有高血压时应予硝苯地平(nifedipine，心痛定)或ACEI类药物口服治疗，如卡托普利(captopril，巯甲丙脯酸)。
2.抗病毒治疗：

主要有干扰素α(α-interferon)，阿糖胞苷(Ara-A)，拉米呋定(lamivudi-he)等，目前应用干扰素α治疗HBV-GN取得明显效果，且远期作用尤佳。
3.肝炎的治疗：

选用保肝降酶药物，如水飞蓟宾(益肝灵，利肝素)，奥拉米特(阿卡明)，门冬氨酸钾镁，能量合剂和多种维生素等。
4.肾炎的治疗：

治疗上与一般原发性肾小球肾炎相同，应用肾上腺皮质激素与免疫抑制治疗一直存在争议，对轻——中度蛋白尿的患者应尽量避免使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，以免加重病毒复制，对表现为大量蛋白尿的HBV-GN，有人试用泼尼松短程疗法以减轻蛋白尿，但近年来研究认为HBV-GN对皮质激素多无任何效应，而且远期临床观察表明肾上腺皮质激素有弊无利，因此，应禁止单用肾上腺皮质激素治疗，免疫抑制剂更不宜轻易使用，如无明显禁忌而肾病综合征较重时，可在密切监测下给予皮质激素治疗，如肝功能正常可同时给予细胞毒药物，出现进行性肾衰，部分患者需要血透或肾移植。
5.抗血小板聚集药：

双嘧达莫(潘生丁)。
6.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) ：

可选用卡托普利(captopril)、或依那普利、西拉普利、福辛普利、贝那普利等，对降低蛋白尿，保护肾脏有一定效果。
7.中医中药：

中药在护肝治疗及抑制HBV增殖上有一定效果，常用药物三普乙肝健，;此外，亦可选用乙肝宁及乙肝解毒胶囊长期口服还可选用保肝降酶药物，如水飞蓟宾(益肝灵，利肝素)，奥拉米特(阿卡明)，门冬氨酸钾镁，能量合剂和多种维生素等。

预后

1.乙型肝炎活动的患者，肾损害可伴随乙型肝炎病毒血症持续数年，在部分患者，肾损可在数月或数年内加重，最终导致慢性肾功能衰竭，需要血液透析，肾移植治疗，部分患者可有持续性蛋白尿而无进行性肾损害，蛋白尿严重时可致肾病综合征，相反蛋白尿也可以一定程度减轻及临床静止数年，成人特别是成人肠道感染乙型肝炎者，1/3和更多的患者有进行性氮质血症，最终导致肾衰，需要透析维持。
2.新生儿及儿童肾损预后较好，仅10%有进行性氮质血症和肾衰，儿童患者肾损可自发消退，伴随着肝病活动终止及肾损消退，蛋白尿消失，患者无乙型肝炎活动标志物，血HBsAg阴性，血清HBsAb可检测到。