踝关节结核
结核分枝杆菌感染踝关节所引起的一种慢性关节疾病。可导致关节屈曲畸形、强直，严重者可出现足下垂畸形。
疾病知识
症状
1.全身结核中毒症状：可有发热、盗汗、乏力、食欲下降、体重下降、精神倦怠等。
2.局部症状：
起病比较隐匿，常在扭伤后引起患者注意。踝关节周围肿胀、疼痛和跛行是常见的三个临床特征特征。关节肿胀较广泛，常波及足面。负重或行走时感关节疼痛及出现跛行。可因肌肉痉挛而关节活动受限。病变浅表，易破溃形成窦道，日久则继发感染。
单纯内踝或外踝骨结核，在病变局部肿胀明显，且有固定性压痛点。滑膜结核或全关节结核，在关节前方、内踝、外踝和跟腱的内侧广泛肿胀，踝关节跖屈和背伸受限，若距骨下关节同时受累，则内、外翻活动范围也减少。
疼痛严重者，畸形和跛行也显著，有时需用双拐行走。晚期有脓肿、窦道，关节畸形表现为足下垂、内翻或关节强直。
病因
病因明确，为结核分枝杆菌侵及踝关节，所引发的踝关节慢性病变，大多数源于肺结核。
检查
1.影像检查：
1）X线检查：
病初起时，仅表现骨质疏松，与健侧比较关节腔变窄，随后关节面消失。滑膜结核者表现骨质疏松和软组织肿胀，正常侧位片显示关节囊前方的脂肪透明带和关节囊后方与跟腱之间的基底向下、尖端向上的长三角形透亮区被推开、变窄或消失，关节内积液较多时，关节 间隙可扩大。骨边缘结核者，可见局部骨性破坏或骺端中心破坏或死骨形成。长期混合感染可见骨质硬化。
2）CT检查
在单纯性滑膜结核可以看到关节腔内积液，积液大都在踝关节的前方与后方跟腱的两侧；单纯性骨结核可以在相应部位有溶骨性改变，死骨形成及病灶附近的寒性脓肿。
3）MRI检查
可早期发现病变，表现为骨松质炎性浸润异常阴影，通常在关节的两侧骨端均有相似的变化。
2.脓肿穿刺：
涂片抗酸杆菌及结核分枝杆培养可呈阳性，穿刺液结核分枝杆菌DNA检测可阳性。
3.活体组织检查：
可见典型干酪样坏死性肉芽肿性病变，抗酸染色可呈阳性。
4.PPD强阳性或γ-干扰素释放试验阳性、血清结核抗体阳性。
诊断
1..病史：有肺结核接触史、或现有及曾有肺结核或其它结核病。
2.有结核中毒症状：如低热、盗汗、乏力、体重下降等。
3.关节周围肿胀、压痛。
4.关节活动受限。
5.关节周围可有脓肿和窦道。
6.晚期可有关节强直、足下垂等畸形。
7.X线检查：病初起时，仅表现骨质疏松，与健侧比较关节腔变窄，随后关节面消失。滑膜结核者表现骨质疏松和软组织肿胀，正常侧位片显示关节囊前方的脂肪透明带和关节囊后方与跟腱之间的基底向下、尖端向上的长三角形透亮区被推开、变窄或消失，关节内积液较多时，关节 间隙可扩大。骨边缘结核者，可见局部骨性破坏或骺端中心破坏或死骨形成。长期混合感染可见骨质硬化。
8.PPD强阳性或γ-干扰素释放试验阳性、血清结核抗体阳性，有提示诊断作用。
9.脓肿穿刺涂片抗酸杆菌阳性或结核分枝杆菌培养阳性可确诊。
10.活体组织检查呈典型结核病改变可确诊。
治疗
1.抗结核化学药物治疗：
按肺外结核治疗方案：强化期用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺3个月，巩固期用异烟肼、利福平、乙胺丁醇9个月。期间应特别注意肝功能变化。
2.非手术治疗：
患肢休息不负重 ，石膏托制动可减轻疼痛，全身系统抗结核治疗辅以局部的抗结核药物治疗。单纯滑膜结核可经踝关节前方、胫前肌和伸拇长肌腱或跟腱处进针，注入抗结核药物，常用异烟肼等。
3.手术治疗：
内科保守治疗效果不好的，可考虑行滑膜切除术。根据病变的不同部位选择合适的手术切口，防止遗漏小的病灶，注意勿进入病变尚未侵犯的关节内。仍处于活动期或关节畸形强直者，可行病灶清除术。病灶清除后，如骨洞过大，要取自体髂骨植入。可使用腓骨固定法、胫骨片滑动植骨法和加压融合术。以上3种手术方法，加压融合术效果好，操作简单，融合时间短，骨性融合率高。15岁以上病人同时可将踝关节融合于90°～95°位置。
预后
单纯性结核阶段，治愈后，关节仍能保留大部或全部功能，而晚期全关节结核，即使治愈，也丧失关节活动功能。
预防
1.积极治疗肺结核。
2.有肺结核史者，如出现关节肿痛、活动受限等，要想到关节结核可能，以早发现，早治疗。
3. 有肺结核密切接触史，且有结核分枝杆菌感染依据者，可考虑预防性抗结核治疗。
4.积极锻炼身体，增强机体抵抗力。
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关节结核 骨科
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