小儿单纯性血尿
单纯性血尿亦称无症状性血尿(Asymptomatichematuria)，系指临床以镜下血尿(离心尿RBC>3个/Hp)或肉眼血尿为主要表现，不伴有明显水肿和高血压，无或伴轻微蛋白尿(定性＜+
疾病知识
症状
小儿单纯性血尿临床上有两种表现形式，即复发性及持续性，二者均无水肿、高血压、肾功能不全等改变。
1.复发性：复发性肉眼血尿两次发作间，尿常规检查正常或有镜下血尿，血尿发作的诱因有呼吸道感染，剧烈体力活动等，主要表现为肉眼血尿反复发作，每次血尿持续时间一般不超过2～5天;两次发作间隔数月或数年不等，发作间期尿常规检查正常或镜下血尿，通常肉眼血尿发作前1～3天多有感染或剧烈运动史，少数病儿肉眼血尿发作时，可伴有腹痛或腰痛，肾盏和肾盂静止性结石可仅有血尿而无腹痛或腰痛，一般X线腹部平片和B型超声检查多能发现。
2.持续性：持续镜下血尿多数在体检或因其他疾病常规验尿时被发现，尿蛋白不超过1g/d，尿中红细胞数量多少可有波动，不伴其他症状或体征，因多系偶然发现，故难于确定起病日期和病程。
1.复发性：复发性肉眼血尿两次发作间，尿常规检查正常或有镜下血尿，血尿发作的诱因有呼吸道感染，剧烈体力活动等，主要表现为肉眼血尿反复发作，每次血尿持续时间一般不超过2～5天;两次发作间隔数月或数年不等，发作间期尿常规检查正常或镜下血尿，通常肉眼血尿发作前1～3天多有感染或剧烈运动史，少数病儿肉眼血尿发作时，可伴有腹痛或腰痛，肾盏和肾盂静止性结石可仅有血尿而无腹痛或腰痛，一般X线腹部平片和B型超声检查多能发现。
2.持续性：持续镜下血尿多数在体检或因其他疾病常规验尿时被发现，尿蛋白不超过1g/d，尿中红细胞数量多少可有波动，不伴其他症状或体征，因多系偶然发现，故难于确定起病日期和病程。
病因
小儿单纯性血尿来源可分为肾小球和非肾小球性血尿(泌尿道出血)。其原因分别如下
一、非肾小球性血尿常见病因
1.药物引起：因服感冒通而发生肉眼血尿的近年时有发现。血尿发生机理：可能由于该药所含双氯灭痛抑制前列腺素的合成与释放，导致肾血管强烈收缩，或由于过敏反应使毛细血管通透性增加所致。
2.尿路感染：某些致病菌所致尿路感染早期可先有血尿，而后出现脓尿。炎症使尿路粘膜发生充血水肿，尤其是小儿膀胱粘膜固有层毛细血管丰富，发炎时很易出血，如腺病毒11型可引起急性出性膀胱炎 。
3.特发性高钙尿症：自80年代以来，人们认为高钙尿症可引起小儿血尿，其原因为钙结晶(微结石)引起尿路损伤所致。
4.泌尿系畸形：较多见于上尿路梗阻型，多见于男孩，其中部份患儿可表现为发作性血尿。
5.胡桃夹现象(左肾静脉压迫综合征)：本征所引起的血尿多见于男孩，年龄13——16岁多发。主要表现为无症状肉眼血尿，多在剧烈运动后和傍晚出现，有时可有左侧腹痛和腰痛。
6．其它泌尿系结石、肿瘤、外伤，肾囊肿病，肾盂积水等均可引起血尿。
二、肾小球性血尿常见病因
1．链球菌感染后肾炎：其典型病例不难诊断。不典型病例，临床可仅表现为血尿不伴水肿与高血压，甚至以突发肉眼血尿起病，而与IgA肾病相似。
2．膜增生性肾炎：本病为慢性进行性肾小球肾炎，多见于学龄期，6岁以前少见，女性略多于男性。以无症状性血尿或蛋白尿起病者约占病例1/3，病程中几乎均有镜下或肉眼血尿，但起病1年后肉眼血尿少见。
3.过敏性紫癜性肾炎：过敏性紫癜中肾脏受累者占8O％--100，临床有症状者又约占3O％——7O％，一般过敏性紫癜起病后：1——8周内出现尿异常，出现血尿。
4．IgA肾病：本病是儿童最常见单纯性血尿的原因，多因上感或运动诱发肉眼血尿。
5.薄基底膜病：又称家族性良性血尿。
6.遗传性肾炎:多在儿童早期发病，可仅表现为镜下血尿，上感后可发生肉眼血尿，大多伴神经性耳聋，晚期可有明显蛋白尿。
7.局灶性节段性肾小球硬化：常以持续镜下血尿和发作性肉眼血尿起病，血清补体C。正常，肾活检可见肾小球呈节段性或全球性硬化，伴有明显间质纤维化和肾小管萎缩。
一、非肾小球性血尿常见病因
1.药物引起：因服感冒通而发生肉眼血尿的近年时有发现。血尿发生机理：可能由于该药所含双氯灭痛抑制前列腺素的合成与释放，导致肾血管强烈收缩，或由于过敏反应使毛细血管通透性增加所致。
2.尿路感染：某些致病菌所致尿路感染早期可先有血尿，而后出现脓尿。炎症使尿路粘膜发生充血水肿，尤其是小儿膀胱粘膜固有层毛细血管丰富，发炎时很易出血，如腺病毒11型可引起急性出性膀胱炎 。
3.特发性高钙尿症：自80年代以来，人们认为高钙尿症可引起小儿血尿，其原因为钙结晶(微结石)引起尿路损伤所致。
4.泌尿系畸形：较多见于上尿路梗阻型，多见于男孩，其中部份患儿可表现为发作性血尿。
5.胡桃夹现象(左肾静脉压迫综合征)：本征所引起的血尿多见于男孩，年龄13——16岁多发。主要表现为无症状肉眼血尿，多在剧烈运动后和傍晚出现，有时可有左侧腹痛和腰痛。
6．其它泌尿系结石、肿瘤、外伤，肾囊肿病，肾盂积水等均可引起血尿。
二、肾小球性血尿常见病因
1．链球菌感染后肾炎：其典型病例不难诊断。不典型病例，临床可仅表现为血尿不伴水肿与高血压，甚至以突发肉眼血尿起病，而与IgA肾病相似。
2．膜增生性肾炎：本病为慢性进行性肾小球肾炎，多见于学龄期，6岁以前少见，女性略多于男性。以无症状性血尿或蛋白尿起病者约占病例1/3，病程中几乎均有镜下或肉眼血尿，但起病1年后肉眼血尿少见。
3.过敏性紫癜性肾炎：过敏性紫癜中肾脏受累者占8O％--100，临床有症状者又约占3O％——7O％，一般过敏性紫癜起病后：1——8周内出现尿异常，出现血尿。
4．IgA肾病：本病是儿童最常见单纯性血尿的原因，多因上感或运动诱发肉眼血尿。
5.薄基底膜病：又称家族性良性血尿。
6.遗传性肾炎:多在儿童早期发病，可仅表现为镜下血尿，上感后可发生肉眼血尿，大多伴神经性耳聋，晚期可有明显蛋白尿。
7.局灶性节段性肾小球硬化：常以持续镜下血尿和发作性肉眼血尿起病，血清补体C。正常，肾活检可见肾小球呈节段性或全球性硬化，伴有明显间质纤维化和肾小管萎缩。
检查
1.血尿(hematuria) 是指尿液中红细胞排泄超过正常，仅在显微镜下发现红细胞增多者，称为镜下血尿;肉眼即能见尿呈 洗肉水 色或血样甚至有凝块者，称为 肉眼血尿 。肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。镜下血尿的检查方法和诊断标准目前尚未统一，常用标准有：
1)离心尿10ml中段新鲜尿，1500转/min离心沉淀5min，取其沉渣一滴置载玻片上，于高倍镜下观察，红细胞>3个/Hp。
2)尿沉渣红细胞计数>8 106/L。肾小球性血尿：指红细胞大小不均，形态不一。多形红细胞形态有出芽状、面包圈状、靶形、大细胞、破碎红细胞和胞质浅染等。有作者提出其中环形、芽孢形和穿孔等3型(G1型)为肾小球性血尿特征性细胞形态。临床上，当多形红细胞占尿中红细胞总数30%以上，或G1型>5%，计数>8000ml，可诊断为肾小球性血尿。
2.尿钙、尿草酸测定
高钙尿症诊断主要靠测尿钙，尿中排出的钙量超过正常(正常上限为每天<4mg/kg)，可见于多种情况。对于血尿患儿，当尿中红细胞形态属非肾小球性时，应注意除外高尿钙之可能。此时可行尿初筛检查，即以随机1次尿，行尿钙/尿肌酐(mg/mg)测定，若餐后2h尿钙(mg/dl)和肌酐(mg/dl)比值≥0.2(<6个月婴儿为>0.8，6～12个月>0.6)时提示高尿钙，可诊断高钙尿症。高尿钙的确诊需2次或2次以上24h尿钙测定，如≥4mg/(kg d)即可诊断。尚应参考病史、化验(如血钙、磷、血pH、甲状旁腺激素等)区别为继发性或特发性。高草酸尿症诊断凭尿草酸测定，正常在10～50mg/d。
3.尿蛋白
伴微量蛋白尿，尿蛋白增加一般不超过1g/24h。
4.肾活检
肾小球病变类型有正常、轻微改变、系膜增生性肾炎(局灶、节段性或弥漫性)。免疫荧光检查可阴性，少量免疫球蛋白和(或)C3沉积、IgA肾病和IgM肾病，偶尔表现为抗基底膜肾病。球门血管病患儿肾活检病理检查可发现，在肾小球出入球小动脉壁有C3、IgM和C4沉积。肾小球系膜可轻度增生，局灶硬化，小动脉壁透明样变纤维性内膜增厚等。 做各种影像学检查以明确血尿病因。一般X线腹部平片和B型超声检查多能发现肾盏和肾盂静止性结石。泌尿系肿瘤易被影像学检查发现。非肾小球性血尿如泌尿系畸形，常因肾盂-输尿管连接部狭窄致肾盂积液和多囊肾等。影像学检查，如B型超声检查多数能做出诊断。胡桃夹现象：B超和CT可见左肾静脉扩张，国内曾有认为B超或CT检查左肾静脉远端管径大于近端3倍作为诊断标准，但嗣后发现正常儿童检出率可达10%，而肾小球疾病患儿检出率也高达30%，且多数报告不能提出血尿是否来自左输尿管。故单凭B超或CT发现左肾静脉受压是难以作为血尿的病因诊断的。目前认为本症诊断的金指标是测定左肾静脉与下腔静脉压力差，左肾静脉造影发现侧支静脉存在。由于超声检查虽能证实左肾静脉扩张，但是否确是肾出血原因未定，而其他肾脏疾病也可合并此现象，故诊断应慎重以免耽误其他病的诊断。此外轻微肾挫裂伤和肾动、静脉栓塞引起血尿，诊断颇为困难，血管造影方可诊断。
诊断
单纯性血尿病因极为复杂，基本诊断步骤应包括以下三个层次：首先明确病理性血尿的存在；其次明确血尿来源于肾小球水平还是非肾小球水平；最后明确血尿的病因诊断：
1.确定真性血尿
1）排除假性血尿：包括以下三种情况①红色尿，食入某些含色素的药物或食物所致；②血红蛋白尿与肌红蛋白尿，见于急性溶血性疾病与挤压综台征患者；③污染血尿，邻近器官出血混入尿液所致，如痔疮、肛裂等。
2）确定血屎的存在：经仔细体检，排除污染血尿后，应行镜检确定尿中有无红细胞存在，必要时行12小时Addis计数；应当指出，电脑尿液分析是利用化学反应来判断潜血程度，而潜血程度与尿中红细胞数有时并不相符，由此诊断血尿容易出现假阳性结果或过高估计血尿程度。固此电脑检查结果只能作为血尿的初筛，进一步须进行尿液镜检才能确诊血尿。
2.确定血尿来源：可通过以下几个方面来判断血尿是肾小球性或非肾小球性。
1）血尿与尿程的关系：初程血尿常见于尿道疾病，终末血尿常见于膀胱三角区、膀胱颈或后尿道疾病，全程血尿常见于肾小球或输尿管膀胱疾病。血尿与尿程的关系可通过尿三杯试验来确定。但由于此方法有时并不能真正反映血尿的来源，加之小儿难合作，故临床上较少使用。
2）血尿的伴随表现：如伴尿频、尿急及腹部绞痛者多提示非肾小球性血尿，伴浮肿高血压者多提示肾小球性血尿。血尿伴有大量尿结晶盐者多为非肾小球性血尿。酴血尿外，尿中尚有多种管型时多为肾小球性血尿，但无管型时则不能排除肾小球性血尿。
3）尿红细胞形态检查：通过尿红细胞形态检查，常可初步判断血尿的来源，此方法简便、快速、花费少、易于掌握，熟练掌握后即可在短时间内作出正确判断，此已成为血尿诊断常规中不可缺少的初筛步骤，尤其适用于基层医院门诊。通常使用普通光镜，在高倍视野下直接观察并计数各种形态红细胞。根据红细胞大小、形态、细胞内血红蛋白分布，将血尿分为变形红细胞血尿与正常红细胞血尿。
4）尿红细胞客积分布曲线与尿红细胞平均客积测定：采用血细胞自动分析仪测定尿红细胞容积分布曲线及尿红细胞平均容积，亦可较准确地判断尿红细胞来源。根据曲线形态与峰值，可将血尿分为三种类型：
1.确定真性血尿
1）排除假性血尿：包括以下三种情况①红色尿，食入某些含色素的药物或食物所致；②血红蛋白尿与肌红蛋白尿，见于急性溶血性疾病与挤压综台征患者；③污染血尿，邻近器官出血混入尿液所致，如痔疮、肛裂等。
2）确定血屎的存在：经仔细体检，排除污染血尿后，应行镜检确定尿中有无红细胞存在，必要时行12小时Addis计数；应当指出，电脑尿液分析是利用化学反应来判断潜血程度，而潜血程度与尿中红细胞数有时并不相符，由此诊断血尿容易出现假阳性结果或过高估计血尿程度。固此电脑检查结果只能作为血尿的初筛，进一步须进行尿液镜检才能确诊血尿。
2.确定血尿来源：可通过以下几个方面来判断血尿是肾小球性或非肾小球性。
1）血尿与尿程的关系：初程血尿常见于尿道疾病，终末血尿常见于膀胱三角区、膀胱颈或后尿道疾病，全程血尿常见于肾小球或输尿管膀胱疾病。血尿与尿程的关系可通过尿三杯试验来确定。但由于此方法有时并不能真正反映血尿的来源，加之小儿难合作，故临床上较少使用。
2）血尿的伴随表现：如伴尿频、尿急及腹部绞痛者多提示非肾小球性血尿，伴浮肿高血压者多提示肾小球性血尿。血尿伴有大量尿结晶盐者多为非肾小球性血尿。酴血尿外，尿中尚有多种管型时多为肾小球性血尿，但无管型时则不能排除肾小球性血尿。
3）尿红细胞形态检查：通过尿红细胞形态检查，常可初步判断血尿的来源，此方法简便、快速、花费少、易于掌握，熟练掌握后即可在短时间内作出正确判断，此已成为血尿诊断常规中不可缺少的初筛步骤，尤其适用于基层医院门诊。通常使用普通光镜，在高倍视野下直接观察并计数各种形态红细胞。根据红细胞大小、形态、细胞内血红蛋白分布，将血尿分为变形红细胞血尿与正常红细胞血尿。
4）尿红细胞客积分布曲线与尿红细胞平均客积测定：采用血细胞自动分析仪测定尿红细胞容积分布曲线及尿红细胞平均容积，亦可较准确地判断尿红细胞来源。根据曲线形态与峰值，可将血尿分为三种类型：
①非肾小球性血尿，曲线呈正态分布，峰值>外周血红细胞；
②肾小球性血尿，曲线左移，峰值<外周血红细胞；⑨混合性血尿，同时具有以上两个峰值。
3.病因诊断
1）临床资料收集：首先详细询问病史并进行体捡，包括：
3.病因诊断
1）临床资料收集：首先详细询问病史并进行体捡，包括：
①血尿发作特点，肉眼血尿或镜下血尿，持续性或发作性；
②血尿的诱因；
③血尿的伴随症状；
④血尿发作的年龄；
⑤既往病史(感染史，服药史，其他疾病史)
⑥家族史；
⑦社会史，包括是否居住在矿区，周围儿童发病情况等：
⑧体捡，包括全身与泌尿系统局部的检查。
2）疑诊非肾小球性血尿者或肾小球性血尿者的则应该进一步检查，如进行尿钙测定、24小时尿蛋白定量、肾活检等。
4.小儿单纯性血尿的随访观察
尽管经以上检查可是大部分单纯性血尿得到明确诊断，但仍有一部分找不到病因而只能做出初步诊断或排他性诊断，尤其是部分单纯性肾性血尿患儿更是如此。需要定期随访，动态观察。对某些光镜诊断为轻微病变而电镜诊断为肾小球基底膜局限性病变者，也应随访观察，必要时行重复肾活检，已明确有无特异性基底膜病变，如遗传性肾炎或薄基底膜病的可能性。
2）疑诊非肾小球性血尿者或肾小球性血尿者的则应该进一步检查，如进行尿钙测定、24小时尿蛋白定量、肾活检等。
4.小儿单纯性血尿的随访观察
尽管经以上检查可是大部分单纯性血尿得到明确诊断，但仍有一部分找不到病因而只能做出初步诊断或排他性诊断，尤其是部分单纯性肾性血尿患儿更是如此。需要定期随访，动态观察。对某些光镜诊断为轻微病变而电镜诊断为肾小球基底膜局限性病变者，也应随访观察，必要时行重复肾活检，已明确有无特异性基底膜病变，如遗传性肾炎或薄基底膜病的可能性。
治疗
本病根据病因不用而干预治疗方法不同：
1.小儿单纯性血尿多数无需治疗，随着小儿年龄的增加或侧支循环的建立，症状即可缓解。
2.利尿剂治疗：对高尿钙患儿可使用噻嗪类利尿剂治疗，常用药为氢氯噻嗪。
3.限钠：对于特发性高尿钙症患儿应给予足够的液量，适当限制钠盐摄入。避免进食含草酸过多的果汁、巧克力等，以免尿中生成草酸钙结晶。
4.限钙：对有肉眼血尿、严重尿频、尿急者适当限制钙的摄入。
5.其他：对血磷低下者可口服无机磷（钠或钾盐），也可用离子交换树脂磷酸纤维素钠，以防肠钙吸收。
1.小儿单纯性血尿多数无需治疗，随着小儿年龄的增加或侧支循环的建立，症状即可缓解。
2.利尿剂治疗：对高尿钙患儿可使用噻嗪类利尿剂治疗，常用药为氢氯噻嗪。
3.限钠：对于特发性高尿钙症患儿应给予足够的液量，适当限制钠盐摄入。避免进食含草酸过多的果汁、巧克力等，以免尿中生成草酸钙结晶。
4.限钙：对有肉眼血尿、严重尿频、尿急者适当限制钙的摄入。
5.其他：对血磷低下者可口服无机磷（钠或钾盐），也可用离子交换树脂磷酸纤维素钠，以防肠钙吸收。
预后
单纯性血尿预后良好，只需长期随访即可。但部分单纯性血尿患者病理损伤较重，预后不佳。
预防
1.合理膳食，保证营养全面而均衡。饮食宜清淡，多吃蔬菜水果，不吃辛辣刺激性食物。
2.适量的运动，避免剧烈过度劳累，能够减少血尿发生。
3.预防感染，避免感染引起的血尿。
2.适量的运动，避免剧烈过度劳累，能够减少血尿发生。
3.预防感染，避免感染引起的血尿。
健康问答
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