食管静脉曲张
食管静脉曲张是门静脉高压的主要临床表现之一，而导致门静脉高压最常见的病因是肝硬化。
疾病知识
症状
门脉高压症患者往往有3方面的临床表现：
1.原发病的表现：门脉高压症90%为肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦，10%～20%患者有腹泻。可见皮肤晦暗乃至黝黑或轻度黄疸，皮下或黏膜出血点，蜘蛛痣，肝掌，脾大及内分泌紊乱表现，如性功能低下、月经不调(闭经或过多等)和男性乳房发育等。
2.门脉高压症表现：有腹水和水肿、腹壁静脉曲张和痔静脉曲张以及脾大。
3.出血及其继发影响：肝硬化患者牙龈、皮下及黏膜出血是常见的症状。如果胃肠道明显出血(呕血与黑便)，其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病。曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张，也可在胃的其他部位或肠道任何部位。
病因
食管静脉曲张为门静脉高压症的主要临床表现。而门脉高压症主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理变化之一。门脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放。在门-体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张。由于该处曲张静脉容易受到门脉压升高的影响；胸腔负压作用使静脉回流血流增多；胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜；以及粗硬食物或饮酒所致损伤等因素而容易发生破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因。肝硬化患者上消化道出血另外两大原因是：消化性溃疡和急性胃黏膜病变，亦在一定程度上与门静脉压力升高有关。
检查
1.血常规：多数为轻度贫血，白细胞减少。脾功能亢进者全血细胞减少，但网织红细胞增多，骨髓增生活跃。
2.血生化：患者常有肝功能异常，血清白蛋白减少，血清球蛋白增加，常出现白/球蛋白倒置，转氨酶轻度升高，凝血酶原时间延长。
3.内镜检查：黏膜下血管增粗，呈串珠状或蚯蚓状隆起，食管下端近贲门部曲张的静脉呈环状隆起，隆起的曲张静脉中心如见到约0.2cm大小的血泡样隆起，预示即将出血。
4.X线检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而安全的一种方法。早期食管静脉曲张发生于食管下段，表现为粘膜皱襞稍增宽或略为迂曲，有时因皱臂显示不连续而如虚线状，管壁边缘也稍不整齐。典型表现为食管中下段的粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状（图4－2－8）。病变加重。上述表现则更为明显，食管张力降低，管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延迟，病变也逐渐向上发展。本病的食管壁柔软而伸缩自如，是与食管癌的重要鉴别点。
诊断
1、食管镜下见弯曲怒张的静脉突出于黏膜外，静脉纵行深蓝色膨出。依形态分型：轻度，是指黏膜下层的静脉曲张；重度是指静脉分支到黏膜固有层及黏膜肌层，形成曲张静脉的二重堆积或三重堆积，外形似串珠或葡萄样。曲张静脉触之柔软，施加压力可部分消失，减压后又恢复原状。按静脉直径可分为轻度（6mm）。检查操作时宜小心谨慎，切勿粗暴，以免引起大出血。
2、超声检查：曲张静脉表现无回声区，呈圆形、卵圆形及管形，分布于官腔强回声的周边或食管内壁，走向与食管长轴一致。严重曲张，无回声区呈蜂窝状，广泛分布于食管壁、官腔内及食管周围，是食管境界不清而无法分辨管壁和官腔回声。
3、静脉曲张诊断的金标准是食管胃十二指肠镜（EGD）检查其分类有两种一种是根据截断直径定量大小：小静脉曲张指不于5mm大静脉曲张则指那些超过5mm者第二种分类是分为3种：小中或大主要是通过半定量形态学判定（小的静脉曲张一般被定义为食管粘膜表面上的较低程度的隆起静脉中等静脉曲张被定义为占据不超过食管腔1/3的扭曲静脉大的静脉曲张被定义为占据超过食管腔1/3的扭曲静脉）
治疗
1.一般治疗：
1）休息：应有足够的时间卧床休息，使患者减少体力消耗，改善肝脏循环，有利于肝组织再生。应根据病情轻重合理安排工作与生活，病轻者可从事一般工作，避免繁重的体力或脑力劳动，病重者必须完全卧床。
2）饮食：要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物。一般成年人每天总热量按每公斤体重35～40kCal。蛋白质需要量稍高于常人，每天按1.5～2g/kg体重供给。
2.药物治疗：
1）生长抑素及其同类物：生长抑素能抑制生长激素和大多数胃肠激素分泌，减少内脏血流。
2）β-受体阻滞药：普萘洛尔(心得安)口服后可使心排血量减少，内脏血管收缩，门脉血流量减少，门脉压降低。
3）硝酸甘油：对硬化肝脏中纤维隔和窦状隙周围的成肌纤维细胞有抑制作用，减少门脉血流的肝内阻力。通常以0.4mg舌下含服，因其半衰期短，须15～30min1次以维持其作用。
4）止血剂常用止血剂有维生素K、卡巴克络(安络血),氨基己酸(6-氨基己酸),氨甲苯酸(止血芳酸),凝血酶、云南白药、生大黄粉等。
3.内镜治疗 ：
1）内镜下食管静脉曲张套扎术，其原理类似痔疮橡皮圈结扎法。EVL是一种安全、有效、简单的食管静脉曲张破裂出血止血和预防出血的治疗方法。
2）内镜下静脉曲张组织胶注射术：组织胶是一种水样固化物，在胃镜直视下将组织胶注射到曲张的胃底静脉内，能有效地闭塞血管和控制曲张静脉出血，较传统硬化剂治疗迅速安全副作用小，是有效控制胃底静脉曲张出血的理想方法。
预后
肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者预后不良，首次出血的病死率40%～84%，幸存者5 年生存率很低，因而值得重视。
预防
1.积极有效地治疗肝病，预防肝硬化而导致的门脉高压引起的食管胃底静脉曲张及其破裂出血是关键。
2.治疗胃黏膜糜烂，炎症或溃疡，预防出现食管胃底静脉曲张。
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肝硬变伴食管静脉曲张
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