小儿慢性淋巴细胞性甲状腺炎

小儿慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床表现多种多样，典型的临床表现是，甲状腺呈弥漫性质韧无痛的轻中度肿大，而颈部局部压迫和全身症状并不明显，甲状腺功能可以正常或减退，血中往往出现甲状腺自身抗体。

别名：小儿桥本甲状腺炎小儿桥本病小儿桥本氏甲状腺

英文名： chronic lymphocytic thyroiditis,CLT, Hashimoto’s thyroiditis ，HT

发病部位：甲状腺

就诊科室：内分泌科

症状：甲状腺对称性增大甲状腺肿大

多发人群：小儿

治疗手段：药物治疗

是否遗传：不确定

是否传染：否

疾病知识

症状

（1）无症状性甲状腺肿大：甲状腺呈弥漫性、分叶状或结节性肿大，质韧硬，与周围组织无粘连。常有咽部不适或轻度咽下困难，有时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。

（2）甲状腺功能亢进：可兼有HT 和Graves 病的组织学及临床症状与体征，血中存在高滴度甲状腺刺激抗体（TSAb），部分病人有胫前粘液性水肿及突眼。功能亢进症状与Graves 病类似，自觉症状可较单纯Graves病时轻，需正规抗甲状腺治疗，但治疗中易发生甲状腺功能低下；部分患者呈一过性甲状腺功能亢进，为滤泡破坏，甲状腺激素释放入血所致。短期功能亢进过后出现持久功能低下或功能正常；部分病人开始无甲状腺功能亢进，仅有典型的桥本病的病理学改变或伴功能低下，经甲状腺激素治疗后或未经治疗，若干时间后出现明显突眼及甲状腺功能亢进；有的患者先发生典型的Graves 病，治疗中或治疗停止后一段时间出现典型的HT 伴或不伴功能低下。

（3）甲状腺功能低下：80%的患者甲状腺功能可保持正常相当一段时间，中晚期则由于免疫反应对甲状腺组织的持久破坏出现功能低下。逐渐出现怕冷、心动过缓、便秘甚至粘液性水肿等典型症状及体征。

一般而言，当患者出现甲状腺肿时,平均病程已达2年～4年。最常见症状为全身乏力,常有咽部不适感，10％～20％的患者有颈部局部压迫感或甲状腺区隐痛, 偶尔有轻压痛。甲状腺多为双侧弥漫性肿大,峡部及锥状叶常同时增大,一般呈对称型,也可单侧性肿大。肿大可轻度至重度，多数中度肿大,但很少出现压迫颈部所致的呼吸和吞咽困难。触诊甲状腺质地坚韧, 韧如橡皮样，表面可光滑或细沙粒状,也可呈大小不等的结节状,一般与周围组织无粘连,吞咽运动时可上下移动。质地坚韧的甲状腺中度肿大是HT最常见最突出的首发临床表现。甲状腺功能一般正常,有1/4病人表现为甲状腺功能轻度亢进或降低,这些病人早期往往有轻度甲亢,如病程迁延,数年后可出现甲减。表现为HT样甲状腺肿伴甲亢者，称为桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）。少数病例也可伴甲状腺相关眼病。

病因

HT慢性淋巴细胞性甲状腺炎是由遗传和环境因素共同作用而引起的器官特异性自身免疫性甲状腺疾病,其发病机制尚未彻底阐明。目前认为其属于多基因遗传病，其关键因素是自身免疫，可与其他自身免疫性疾病如恶性贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮等同时并存。

1、遗传因素家族性聚集现象及单卵双胞胎疾病共显率明显高于双卵双胞胎的现象, 提示遗传因素在HT致病作用中起重要作用。大量研究发现，HT存在许多易感基因和某些保护基因。 HT的遗传易感性与HLA复合体某些等位基因密切相关，尤其是HLA-Ⅱ类抗原具有多态性的某些等位基因。HLA基因部分决定遗传易感性，但这种作用不强，且此种因素与不同的群体（人种、地区）之间存在一定关系。

2、环境因素高碘摄入是HT发病的一个重要因素。随碘摄入量增加，本病的发病率显著增加。特别是碘摄入量增加可以促进隐性的患者发展为临床甲减。适碘和高碘地区HT的发病率高于低碘地区,摄碘量低的国家HT亦较少见。

3、自身免疫因素在异常遗传背景下,环境因素能增强甲状腺滤泡、淋巴细胞等免疫细胞的活性,激活各种细胞因子(cytokine ,CK) 有关DNA 结合蛋白, 导致CK基因表达,促使甲状腺成为自毁性靶器官。通过CK与免疫细胞共同作用导致HT与GD 的发生。

检查

1．血清甲状腺激素和促甲状腺激素（TSH）

早期仅有甲状腺自身抗体阳性，甲状腺功能正常；以后发展为亚临床甲减[游离T4(FT4)正常，TSH升高，最后表现为临床甲减(FT4减低，TSH升高)。部分患者可出现甲亢与甲减交替的病程。

2．甲状腺自身抗体

甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)滴度明显升高是本病的特征之一。尤其在出现甲减以前，抗体阳性是诊断本病的唯一依据。文献报道本病TgAb阳性率为80％，TPOAb阳性率为97％。但年轻患者抗体阳性率较低。

3．甲状腺超声检查

HT显示甲状腺肿，回声不均，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。峡部增大明显可作为HT的特征之一。二维超声图像上可见细线样稍强回声带，互相交错呈“网络状”分布，这也是HT的特征图像之一。

4．细针穿刺检查

诊断本病很少采用，但具有确诊价值，主要用于HT与结节性甲状腺肿等疾病相鉴别。穿刺组织镜检可见淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润，甚至见有形成生发中心的淋巴滤泡。

诊断

1.Fisher于1975年提出5项指标诊断方案,即：

①甲状腺弥漫性肿大,质坚韧,表面不平或有结节。

②TGAb或TPOAb阳性。

③TSH升高。

④甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏。

⑤过氯酸钾排泌试验阳性。

5项中有2项者可拟诊为HT,具有4项者可确诊。

2.自20年代以来，相继提出数种HT诊断条件或标准,如Fisher标准、森田陆标准、Peter标准等。临床上，可综合以下几条特征确立HT的诊断：

①甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节均应疑为本病。

②凡患者具有典型的临床表现，只要血中TGAb或TPOAb阳性，就可诊断。

③临床表现不典型者，需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60％以上。

④同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上。

⑤必要时考虑作FNAC或手术活检。甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值。 ⑥超声检查对诊断本病有一定意义。

治疗

1.内科治疗

尽管本病为器官特异性的自身免疫性疾病，因为用药后的不良反应以及停药后易再发等原因，一般不用糖皮质激素治疗。当亚急性起病、甲状腺疼痛、肿大明显时，可加用泼尼松（强的松）20 mg～30mg/d，好转后逐渐减量，用药1月～2月。

2.手术治疗

HT的手术治疗仍颇有争议,多数人认为没有必要,手术将毁损甲状腺,导致甲状腺机能减退。但高士俊等则认为，一叶切除可降低免疫负荷以增强内科治疗效果,并可取得病理诊断,发现并发癌，因此，手术治疗不能一概排斥,关键是严格正确掌握手术适应症。

3.中医治疗

近年来，由于中医药对HT的良好疗效,也促进了医药界对HT的中药实验研究,使中药治疗HT的机理进一步明确。

预后

根据病情需要，给予充分的甲状腺激素替代治疗，HT的预后较好。本病病程缓慢，有发展为甲减的趋势。病人如有血清学证据，而甲状腺功能正常时，应注意定期随访复查，及时发现是否存在甲减。另外，HT患者可合并甲状腺癌，故需长期随诊。业已证实，HT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，有不少患者肿大的甲状腺可以缩小或消失，原来查到的甲状腺结节随诊中消失或缩小，硬韧的甲状腺可能变软，不必终身替代治疗。