血管内大B细胞淋巴瘤

血管内大B细胞淋巴瘤(IVLBCL)是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，肿瘤细胞在中一小血管内生长，可累及全身各系统器官，恶性度极高，患者预后极差。

英文名： intravascular large B—cell lym— phoma

发病部位：血管内

就诊科室：血液科

症状：发热肝脾肿大

多发人群：成人

治疗手段：综合治疗

是否遗传：不确定

是否传染：否

疾病知识

症状

临床表现： IVLBCL较为罕见，占全部淋巴瘤的1％不到。该肿瘤好发于成人，中位年龄67岁，年龄范围13—85岁，男女比例1．1：1。临床表现多种多样，主要是由于肿瘤细胞可累及伞身各系统器官，累及器官不同而表现不同的症状。根据临床表现和地域分布的不同，可分为西方型和jIE洲型，西方型多见于西方国家，主要表现为受累的器官症状，以神经系统或皮肤病变多见，神经症状表现为意识障碍、肢体麻痹、马尾综合征及外周神经功能异常等，皮肤损害表现为皮下硬结或红斑等。亚洲型多见于亚洲国家，主要表现为发热、肝脾肿大、噬血综合征、多器官功能衰竭等；部分患者有发热症状，伴有皮损或伴浅表淋巴结肿大。

病因

1.病毒感染：目前认为是引起淋巴瘤的重要原因，实验证明，非洲淋巴瘤（burkitt淋巴瘤）患者eb病毒抗体明显增高，在患者肿瘤组织中，电镜下可找到病毒颗粒。据观察认为病毒可能引起淋巴组织发生变化，使患者易感或因免疫功能暂时低下引起肿瘤。

2.理化因素：某些物理、化学损伤是淋巴瘤诱发因素。据有关资料统计，广岛原子弹受害幸存者中，淋巴瘤发病率较高。另外，某些化学药物，如免疫抑制剂、抗癫痫药、皮质激素等长期应用，均可导致淋巴网状组织增生，最终出现淋巴瘤。

3.免疫缺陷：实验证明，淋巴瘤患者尤其是霍奇金病患者都有严重的免疫缺陷，如系统性红斑狼疮（sle）与干燥综合征伴发淋巴瘤机率明显升高；免疫缺陷患者，如wiskott -aldrich综合征及艾滋病（ adis）患者淋巴瘤发病率也明显增高。另外，在先天性免疫缺陷患者家族中，淋巴瘤发病率明显升高。

4.染色体异常：淋巴瘤患者可见到t （8;14）易位，使前癌基因c - myc活化，引起肿瘤的恶性增殖；某些淋巴瘤呈t（14; 18）（q32; q21）易位，形成bcl - 2/lgh融合基因，而使bcl—2过度表述，肿瘤细胞凋亡减少，寿命延长。

检查

1、询问病史、体格检查：有无淋巴瘤家族史；有无不明原因的发热、意识障碍、肢体麻痹、马尾综合征及外周神经功能异常、皮肤皮下硬结或红斑、噬血综合征、多器官功能衰竭等；触诊有无浅表淋巴结肿大、肝脾肿大

2、实验室检查：包括血常规（约80％的IVLBCL患者出现血沉快）、肝肾功能、乳酸脱氢酶高、β２微球蛋白、血沉、乙肝和丙肝病毒检测，以及骨髓穿刺细胞学和（或）活检（骨髓活检证实有无淋巴瘤浸润）等。对于存在中枢神经系统受侵危险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。

3、的影像学检查：ＣＴ、核磁共振成像、正电子发射计算机断层显像ＰＥＴ⁃ＣＴ、超声等。

4、病理学组织学：IVLBCL一般不形成实体肿块，肿瘤细胞在受累器官的小血管内生长，充满血管腔，黏附于血管内壁或游离状，可与纤维蛋白结合形成血栓，导致病变器官梗死。肿瘤细胞的胞浆丰富，核大、深染，或呈空泡状，核仁明显，核分裂象常见。免疫组化标记，肿瘤细胞表达B细胞相关抗原，CD20、CD79a 阳性，极少数病例表达T细胞抗原门。遗传学改变，大多数病例有IgH基因重链重排，少数病例有t(14，18)染色体异位”。

诊断

临床表现为反复发热。组织学所见，受累组织小血管扩张，管腔内充满异型肿瘤细胞。免疫组化标记，肿瘤细胞CD20(+)，CD3(一)

1、诊断：由于IVI．BCL一般不形成实体肿块，影像学检查通常无异常发现。实验室检查，约80％的IVLBCL患者出现血沉快、乳酸脱氢酶高，对诊断具有提示性。IVLBCL的诊断主要依靠病理学检查，组织学表现具有特征性，免疫组化标记有助于确诊。

2、鉴别诊断：IVLBCL需要与以下疾病鉴别：①血管内转移性肿瘤，如转移癌、转移性黑色素瘤等，血管转移性肿瘤常见有原发病灶，免疫标记CKpan、HMB一45、CD20等有助于鉴别。②感染性疾病，由于IVLBCL常表现为发热，容易被误诊为感染性疾病，病原学检查和受累器官的病理活检，有助于早期诊断和鉴别。③白血病，临床表现与IVLBCL相似，如发热、肝脾肿大、噬血综合征、多器官功能衰竭等，白血病外周血象异常，IVLBCL外周血像多无异常，病理活检有助鉴别。此外，该病还需与血管内皮细胞肉瘤鉴别，血管内皮细胞肉瘤CD31、CD34标记阳性，|VLBCL肿瘤细胞CD20、 CD79a阳性。

治疗

目前IVLBCL治疗多采用CHOP方案，部分病例可获得缓解；由于IVLBCL是一种高度侵袭性肿瘤，具有全身播散特点，对化疗反应性差，大多数患者在发病后短期内死亡，中位生存期为5—9个月。

1、I-II 期治疗：是化疗 + 利妥昔单抗组的患者显著高于单纯化疗组患者。对低危早期疾病患者使用高强度化疗[ACVBP （阿霉素、环磷酰胺、长春地辛、博来霉素、强的松）继以甲氨喋呤 + 依托泊苷 + 异环磷酰胺 + 阿糖胞苷巩固治疗] ± 利妥昔单抗方案优于 CHOP ± 利妥昔单抗（3 周期）+ 放疗。

2、III-IV 期治疗：GELA 研究（LNH98-5）证明了 CHOP-21 化疗 + 利妥昔单抗可以改善老年晚期 DLBCL 患者的 PFS 和 OS。根据此结果，R-CHOP-21 化疗已经成为晚期 DLBCL 患者的标准治疗。