同种免疫性新生儿血小板减少性紫癜
同种免疫性新生儿血小板减少性紫癜是先天性血小板减少性紫癜的一个类型，主要是由于母体与胎儿的血小板型不合，产生抗体，抗体通过胎盘引起新生儿血小板减少性紫癜。
疾病知识
症状
胎儿期很少发病，但婴儿生后数分钟至数小时内可迅速出现广泛性瘀点和瘀斑，尤以骨骼突出部或受压部位明显，严重病例可同时有呕血、便血、尿血、脐带残端出血、针刺孔渗血、较大的头皮血肿或颅内出血(此时患儿可出现抽搐、呼吸困难或发绀等)，常伴有较严重黄疸。出血不多者数日后好转，重症病例的病程两周至2个月不等。若患儿出血量大或有颅内出血，则病情迅速恶化，预后不良。
病因
本病占所有新生儿血小板减少性紫癜的25％，每10000个活产儿中有1～2例发生此病。发病机制与Rh或ABO血型不合所致溶血病相似，即由于母儿的血小板抗原性不合所致。血小板具有多种抗原(表14-13)，其中以PIAI抗原的抗原性最强，人群中约有2％～3％为阴性，它引起50％以上的新生儿同族免疫性血小板减少性紫癜。PIAI抗原阴性的母亲可因怀孕具有PIAI抗原(从父亲处获得)的胎儿或曾输入PIAI抗原阳性的全血或血小板而被致敏，产生抗PIAI儿抗原的抗体(IgG)。此抗体可通过胎盘进入胎儿血循环，致使PIAI抗原阳性的胎儿血小板破坏加速，血小板的寿命缩短到只有几小时(正常7～10天)。婴儿出生时，血小板数常低于30×109/L，故易发生出血，皮肤、粘膜出现紫癜；若血小板低于15×109/L，在发生广泛性皮肤、粘膜出血的同时，常伴有严重的胃肠道和(或)颅内出血。
检查
外周血血小板常在30×109/L以下(有时甚至低于10×109/L)，RP明显增加和(或)MPV增大。出血时间延长、血块收缩时间延长且不完全，而凝血时间正常。如未经治疗，血小板减少的持续时间平均2周；治疗有效者，外周血RP变化最早出现(有的病例早至2～3天即见增加)，继之血小板数增加，但也有少数患儿需2个月或更长时间才逐渐恢复。贫血少见，且大多由出血所致。除非同时存在抗白细胞抗体，否则粒细胞和淋巴细胞数正常。
骨髓像主要表现为红细胞系统及巨核细胞系统增生活跃；但有少数患儿的骨髓巨核细胞因对同族免疫性抗体也敏感，发生破坏而减少。
应用补体结合试验在母儿血中可测得同族免疫性抗体；可观察到患儿血清(含抗患儿及其父亲的血小板抗体)可与其父的血小板发生免疫反应，但不能与其母的血小板起反应。Coombs氏试验阴性。血清胆红素有时高达256～342μmol/L(15～20mg/dl)。
诊断
临床诊断可参考以下几点
①先天性血小板减少；
②生后不久出现出血现象；
③母亲血小板计数正常，且无出血倾向，无特发性血小板减少性紫癜病史或服用能引起免疫性血小板减少的药物的历史；
④新生儿无其它可致血小板减少的疾病如感染、低氧血症、用药等历史；
⑤新生儿的血清可与其父的血小板发生免疫反应，但不能与其母血小板起反应；
⑤Coombs氏试验一般阴性；
⑦有条件者，直接测定母、儿血中血小板抗原和抗体可提供确诊依据。
治疗
因本病为自限性疾病，如血小板在30×109/L以上，出血不严重，可不作特殊治疗，数日或1～2周可自然恢复；如血小板数＜=30×109/L，为防止发生颅内出血，可采取以下治疗措施：
(1)肾上腺皮质激素的应用：可使血小板较快恢复，降低血管通透性，减轻出血倾向。强的松用量为1～2mg/kg·d，重症可先用2～3mg/kg·d，再逐渐减量，疗程约1个月。
(2)换血疗法：宜用枸橼酸磷酸葡萄糖(CPD)，而不用肝素抗凝的新鲜血，更为理想的是血小板抗原匹配的血(如由于PIAI抗原所致，则用PIAI抗原阴性血)进行换血可清除抗体，并可提供不被破坏的血小板。当患儿合并高胆红素血症时，还可清除血中胆红素。
(3)血小板输注：输入用正常人的血浆洗涤过的患儿之母的血小板，有效而安全，可较彻底地移去患儿血中抗血小板抗体。此外，也可输注用细胞分离器从单一供体分离出的血小板。一般说来，每天输注血小板10ml/kg，连续应用2～3天，可提高患儿血小板数10～20×109/L。为了防止血小板输注过程中发生免疫反应，可以在输液管道上安置白细胞过滤器，把混入的白细胞数降低至最低水平；也可以先应用紫外线照射灭活血小板制品中的参与免疫反应的抗原递呈细胞(巨噬细胞和单核细胞等)，然后进行输注。
(4)新鲜血输注：输入与患儿血小板同型的新鲜全血，主要目的是用鲜血中的血小板去中和息儿血清内的抗体，并补充红细胞等，有利于病情恢复；特别是当发生严重出血或早产儿有颅内出血危险(血小板低于40×109/L)时，输注新鲜血是急救措施之一。
(5)静脉用丙种球蛋白(IVIG)的输注：此疗法适用于肾上腺皮质激素治疗无效或用药后有明显副作用者，可使血小板数在近期内上升。常用剂量为每日400mg/kg，静脉滴注，连用5天。
预后
若患儿出血量大或有颅内出血，则病情迅速恶化，预后不良。
预防
产前准确地预测高危儿并于产前、产时采取适当的防患措施，对于防止胎儿宫内颅内出血、婴儿出生后同族免疫性血小板减少性紫癜的发生发展十分重要。产前高危儿的预测和处理：若兄姐曾患过同族免疫性血小板减少性紫癜，于分娩前2～4周测定孕母血清中抗血小板抗体(IgG)，如滴度增加，应高度警惕本胎婴儿发生此病；有条件者可经腹进行脐带穿刺取胎儿血，测定抗血小板抗体和血小板数以证实此病的存在。此时可给孕妇肾上腺皮质激索(每天20mg，共2周)或丙种球蛋白(每天6～10g，连用3～5天)，药物通过胎盘进入胎儿血循环后，可使婴儿病情减轻或防止发病。产前还可应用B超监测胎儿颅内出血。产时高危儿的处理：选择性人工破膜，取胎儿头皮血做血小板计数，高于50×109/L者可经阴道分娩；低于50×109/L者应做剖宫产，以免导致颅内出血。婴儿出生后应立即复查血小板计数，根据其结果考虑是否进行上述治疗。
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