肾性骨病
肾性骨病(ROD)又称肾性骨营养不良症，是CRF（慢性肾功能衰竭）时由于钙、磷及维生素D代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进，酸碱平衡紊乱等因素而引起的骨病。
别名：
肾性骨营养不良
英文名：
renal osteopathy
发病部位：
肾脏
骨骼
就诊科室：
肾内科
症状：
骨痛
近端肌无力
骨外钙化
红眼综合征等
多发人群：
儿童
治疗手段：
对症治疗
手术治疗
是否遗传：
否
是否传染：
否
疾病知识
症状
1、肾性骨病的临床表现：患者早期常无明显症状，晚期突出症状是骨痛和近端肌无力。骨痛常为全身性，以下半身持重骨为著，运动或受压时加重，走路摇晃甚至不能起床。其他尚有身高缩短，骨外钙化导致的皮肤瘙痒，带状角膜病，红眼综合征，腕管综合征，以及自发性跟腱断裂、骨折、生长发育迟缓、皮肤溃疡、组织坏死、软组织钙化等。
2、临床上肾性骨病分为三型,分别为：Ⅰ型为囊性纤维性骨炎，Ⅱ型为骨软化症，Ⅲ型为混合型骨病。
Ⅰ型(囊性纤维性骨炎)：骨活检病理改变见后述。X线：骨膜下吸收、骨囊性变、皮质变薄，常见于指骨和颅骨。全身普遍脱钙、骨密度减低、转移性钙化等，血清AKP、PTH和磷升高，血磷接近正常。
Ⅱ型(骨软化症)：骨痛、肌无力活动加剧，轻微外伤即可骨折。诊断主要靠骨活检(如前述病理变化);X线表现为Looser区或假骨折线，皮质变薄，骨质密度普遍降低，骨质疏松，小梁粗糙、模糊;血钙、磷、AKP增高。口服标记四环素后做骨活检，矿化缺陷，四环素弥散分布。
Ⅲ型(混合型)：混合性病变兼有纤维性骨炎和骨软化症的表现。
Ⅲ型(混合型)：混合性病变兼有纤维性骨炎和骨软化症的表现。
病因
本病是慢性肾功能衰竭时，由于钙磷代谢障碍及继发性甲状旁腺机能亢进、维生素D3活化障碍和酸中毒等引起的。其发生机制与下列因素有关：
1.高磷低钙血症与继发性甲状旁腺机能亢进
如前所述，在慢性肾功能衰竭早期，由于肾单位破坏和肾小球滤过率降低，肾排磷减少，血磷暂时性升高并引起低钙血症，后者又可引起甲状旁腺机能亢进，使PTH分泌增多。PTH可抑制健存肾单位肾小管对磷的重吸收使肾脏669排磷增多，血磷又可恢复正常。因此，慢性肾功能衰竭患者可以在很长一段时间内不发生血磷升高。但随着病情进展，肾小球滤过率和血磷的滤过进一步减少，此时由于健存肾单位太少，继发性PTH分泌增多已不能维持磷的充分排出，出现血磷显著升高，形成恶性循环。
同时，由于PTH的溶骨作用，增加了骨质脱钙，从而引起肾性骨营养不良。慢性肾功能衰竭时出现低钙血症，其原因是：
如前所述，在慢性肾功能衰竭早期，由于肾单位破坏和肾小球滤过率降低，肾排磷减少，血磷暂时性升高并引起低钙血症，后者又可引起甲状旁腺机能亢进，使PTH分泌增多。PTH可抑制健存肾单位肾小管对磷的重吸收使肾脏669排磷增多，血磷又可恢复正常。因此，慢性肾功能衰竭患者可以在很长一段时间内不发生血磷升高。但随着病情进展，肾小球滤过率和血磷的滤过进一步减少，此时由于健存肾单位太少，继发性PTH分泌增多已不能维持磷的充分排出，出现血磷显著升高，形成恶性循环。
同时，由于PTH的溶骨作用，增加了骨质脱钙，从而引起肾性骨营养不良。慢性肾功能衰竭时出现低钙血症，其原因是：
①血液中钙磷浓度之间有一定关系，当血磷浓度升高时，血钙浓度就会降低；
②由于肾实质破坏，1，25-（OH）2VD3生成不足，肠钙吸收减少；
③血磷升高时，肠道磷酸根分泌增多，磷酸根可在肠内与食物中的钙结合形成难溶解的磷酸钙，从而妨碍肠钙的吸收。血钙降低可使骨质钙化障碍，导致肾性骨营养不良。
2.维生素D3活化障碍
1，25-（OH）2VD3具有促进肠钙吸收和骨盐沉积的作用。慢性肾功能衰竭时，由于25-（OH）VD3活化成1，25-（OH）2VD3能力降低，使活性维生素D3670生成减少，导致肠钙吸收减少，出现低钙血症和骨质钙化障碍，从而出现肾性骨营养不良。
3.酸中毒
慢性肾功能衰竭时多伴有持续的代谢性酸中毒。酸中毒可使骨动员加强，促进骨盐溶解，引起骨质脱钙，导致肾性骨营养不良。
4.铝性骨病
指铝代谢异常在骨中沉积引起的一系列骨组织学改变。铝是体内的微量元素，正常时摄入人体的铝主要由肾脏排出。肾衰病人易发生铝中毒，肾衰时铝的主要来源是血液透析时的透析液，铝可跨膜转移到血中使血铝升高。铝不仅沉积于肾基质，也可沉积于成骨细胞671线粒体内，抑制成骨细胞增生和胶原蛋白合成，抑制羟磷灰石结晶形成，阻碍骨矿化作用。另外，铝性骨病的发生也与铝在甲状旁腺中的聚积有关。
2.维生素D3活化障碍
1，25-（OH）2VD3具有促进肠钙吸收和骨盐沉积的作用。慢性肾功能衰竭时，由于25-（OH）VD3活化成1，25-（OH）2VD3能力降低，使活性维生素D3670生成减少，导致肠钙吸收减少，出现低钙血症和骨质钙化障碍，从而出现肾性骨营养不良。
3.酸中毒
慢性肾功能衰竭时多伴有持续的代谢性酸中毒。酸中毒可使骨动员加强，促进骨盐溶解，引起骨质脱钙，导致肾性骨营养不良。
4.铝性骨病
指铝代谢异常在骨中沉积引起的一系列骨组织学改变。铝是体内的微量元素，正常时摄入人体的铝主要由肾脏排出。肾衰病人易发生铝中毒，肾衰时铝的主要来源是血液透析时的透析液，铝可跨膜转移到血中使血铝升高。铝不仅沉积于肾基质，也可沉积于成骨细胞671线粒体内，抑制成骨细胞增生和胶原蛋白合成，抑制羟磷灰石结晶形成，阻碍骨矿化作用。另外，铝性骨病的发生也与铝在甲状旁腺中的聚积有关。
检查
1.实验室检查：可发现多种异常。尿中有红细胞，蛋白质，肾浓缩功能降低，尿比重下降，血尿素氮升高。还可有贫血、低蛋白血症及pH降低。一般情况下，患者血清钙降低，血清磷升高，碱性磷酸酶升高，还可有低钠血症及高或低钾血症。尿钙及尿磷降低，尿羟脯氨酸升高。但在继发性甲状旁腺功能亢进时，血、尿中的钙磷可发生改变，患者血钙可正常或稍升高，尿磷也可升高。
2.组织病理学检查：可显示类骨质增多和出现纤维性骨炎，类骨质覆盖面和宽度及矿化延迟时间均增加，破骨细胞数目及骨小梁矿化骨吸收表面亦增加。有的类骨质可迅速矿化，骨形成率高；而骨形成率低者系由于类骨质形成和矿化两过程析离，后者所受障碍更加严重。
3.辅助检查
X线检查可见
(1)继发性甲旁亢性骨炎：骨内膜、骨皮质和骨膜下骨质吸收，末端指骨腐蚀样变，甚至形成小陷窝，骨膜周围可有纤维化、硬化。
(2)骨软化：
2.组织病理学检查：可显示类骨质增多和出现纤维性骨炎，类骨质覆盖面和宽度及矿化延迟时间均增加，破骨细胞数目及骨小梁矿化骨吸收表面亦增加。有的类骨质可迅速矿化，骨形成率高；而骨形成率低者系由于类骨质形成和矿化两过程析离，后者所受障碍更加严重。
3.辅助检查
X线检查可见
(1)继发性甲旁亢性骨炎：骨内膜、骨皮质和骨膜下骨质吸收，末端指骨腐蚀样变，甚至形成小陷窝，骨膜周围可有纤维化、硬化。
(2)骨软化：
①骨质密度降低，常见但非特异性;
②骨小梁粗糙模糊;
③骨皮质变薄;
④假性骨质线，如Milkman线或Looser节，是成人软骨病的特征性改变。因不断的长期的血管搏动，压迫软化不坚的骨质所致，因无真正骨折，故称假性骨折;
⑤骨折;
⑥骨畸形。
诊断
1.诊断
本病病变部位局限，并有局部骨质吸收X线表现骨质软化症及多发性假骨折。病理检查为纤维骨质增生，未见肿瘤或结核性病变时考虑肾性骨病。肾性骨病为一种全身性骨病，但早期的骨骼改变亦可以很局限，当有局限性骨质病变而又无其他原因可解释者，应结合病史考虑剑肾性骨营养不良的可能。骨活检进行骨病理检查是目前唯一确诊方法，其诊断标准如下：
本病病变部位局限，并有局部骨质吸收X线表现骨质软化症及多发性假骨折。病理检查为纤维骨质增生，未见肿瘤或结核性病变时考虑肾性骨病。肾性骨病为一种全身性骨病，但早期的骨骼改变亦可以很局限，当有局限性骨质病变而又无其他原因可解释者，应结合病史考虑剑肾性骨营养不良的可能。骨活检进行骨病理检查是目前唯一确诊方法，其诊断标准如下：
（1）正常骨组织骨面积＜12%，无纤维化，BFR(骨形成率)97——613μm²·（mm²）^-1·d^-1；
（2）继发性甲状旁腺功能亢进性骨病骨面积<12%，纤维性骨炎，BFR>613μm²·mm²）^-1·d^-1；
（3）无力型骨病：骨面积<12％，无纤维化，BFR<97μm²·（mm²）^-1·d^-1；
（4）骨软化症骨面积>12％，无纤维化，BFR<97μm²·（mm²）^-1·d^-1；
（5）混合性骨病骨面积>12％，伴纤维化。
2.鉴别诊断
（1）骨肿瘤：临床表现有疼痛、肿块，良性骨肿瘤生长缓慢，疼痛轻微或不痛，除位置表浅者外，早期不易察觉，当肿瘤长大或压迫周围组织时，疼痛加重或发生病理性骨折时才被发现。恶性肿瘤呈浸润性生长，当肿瘤长大或压迫周围组织时疼痛加重或发生病理性骨折，骨皮质组织破坏后累及周围软组织，后期出现贫血及恶病质，发生转移。X线检查有特殊的改变。骨活检可以鉴别。
（2）骨结核：除了有低热、盗汗等一般症状外，可以有原发结核灶。骨组织活检培养可以检出结核杆菌，并且抗结核治疗有效。
（2）继发性甲状旁腺功能亢进性骨病骨面积<12%，纤维性骨炎，BFR>613μm²·mm²）^-1·d^-1；
（3）无力型骨病：骨面积<12％，无纤维化，BFR<97μm²·（mm²）^-1·d^-1；
（4）骨软化症骨面积>12％，无纤维化，BFR<97μm²·（mm²）^-1·d^-1；
（5）混合性骨病骨面积>12％，伴纤维化。
2.鉴别诊断
（1）骨肿瘤：临床表现有疼痛、肿块，良性骨肿瘤生长缓慢，疼痛轻微或不痛，除位置表浅者外，早期不易察觉，当肿瘤长大或压迫周围组织时，疼痛加重或发生病理性骨折时才被发现。恶性肿瘤呈浸润性生长，当肿瘤长大或压迫周围组织时疼痛加重或发生病理性骨折，骨皮质组织破坏后累及周围软组织，后期出现贫血及恶病质，发生转移。X线检查有特殊的改变。骨活检可以鉴别。
（2）骨结核：除了有低热、盗汗等一般症状外，可以有原发结核灶。骨组织活检培养可以检出结核杆菌，并且抗结核治疗有效。
治疗
1.一般治疗：
限制蛋白和乳类食品，低磷饮食。控制血磷升高，减少磷潴留。高磷酸盐血症能抑制钙三醇合成，当肾小球滤过率(CFR)<35ml/min，常出现高磷酸盐血症，离子化钙减少，PTH刺激骨矿化。但钙三醇减少，低钙、骨矿化受影响。
2.对症治疗
2.对症治疗
1)控制高血磷：
①限制磷的摄入：可予低磷、低蛋白饮食，必须定期检查血磷;
②应用磷结合剂：如氧氧化铝凝胶、碳酸钙、碳酸镁。
2)纠正低血钙：适当补充钙剂如碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙。一般每日给予钙元素1-2g，已有骨病者每日2-4 g或更多。合用维生素D效果更佳。
3)补充维生素D及其衍生物。
4)其他治疗：注意限制使用维生素A，以防刺激甲状旁腺。尽量不用苯妥英钠、巴比妥、苯乙哌啶酮，以防干扰1,25-(OH)2D3合成。及时纠正酸中毒。未发生明显骨病者可做透析。
3.手术治疗：
1)肾移植：该法可使肾功能恢复，通过恢复体内维生素D、活性产物的生成而反馈抑制PTH，血磷、血钙恢复正常水平，缓解肾性骨病，甚至痊愈。
2)经皮乙醇注射治疗术(PFTT)：PEIT是外科治疗继发甲状旁腺功能亢进症的方法之一。PEIT的效果受最大直径>10mm腺体数目和血管密度的影响。
3)甲状旁腺切除术：对于有生化、X线及组织学证据的严重继发性甲状旁腺功能亢进并能排除有铝相关性骨病可能的患者，当内科治疗不能奏效时，通过手术切除甲状旁腺，消除PTH过度产生对骨的作用。新近有报道经皮注入无水乙醇造成甲状旁腺破坏亦可取得相似效果。
4)甲状旁腺次全切除术：该法主要用于顽固性高钙血症、PTH水平严重升高(>1pg/L)伴难以控制的瘙痒、明显的软组织钙化(尤其是心血管钙化)、纤维性骨炎而内科治疗难以控制者、缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者等。
2)纠正低血钙：适当补充钙剂如碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙。一般每日给予钙元素1-2g，已有骨病者每日2-4 g或更多。合用维生素D效果更佳。
3)补充维生素D及其衍生物。
4)其他治疗：注意限制使用维生素A，以防刺激甲状旁腺。尽量不用苯妥英钠、巴比妥、苯乙哌啶酮，以防干扰1,25-(OH)2D3合成。及时纠正酸中毒。未发生明显骨病者可做透析。
3.手术治疗：
1)肾移植：该法可使肾功能恢复，通过恢复体内维生素D、活性产物的生成而反馈抑制PTH，血磷、血钙恢复正常水平，缓解肾性骨病，甚至痊愈。
2)经皮乙醇注射治疗术(PFTT)：PEIT是外科治疗继发甲状旁腺功能亢进症的方法之一。PEIT的效果受最大直径>10mm腺体数目和血管密度的影响。
3)甲状旁腺切除术：对于有生化、X线及组织学证据的严重继发性甲状旁腺功能亢进并能排除有铝相关性骨病可能的患者，当内科治疗不能奏效时，通过手术切除甲状旁腺，消除PTH过度产生对骨的作用。新近有报道经皮注入无水乙醇造成甲状旁腺破坏亦可取得相似效果。
4)甲状旁腺次全切除术：该法主要用于顽固性高钙血症、PTH水平严重升高(>1pg/L)伴难以控制的瘙痒、明显的软组织钙化(尤其是心血管钙化)、纤维性骨炎而内科治疗难以控制者、缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者等。
预后
本病预后较差，一般只能控制病情，延缓恶化，很少有治愈的报道。
预防
1）科学烹调能够促进钙的吸收。注意烹调方法，可以有效去除妨碍钙吸收的因素。例如吃蔬菜时应先将蔬菜用沸水悼一下，使草酸先溶于水再炒食，能够更多地吸收钙质，同时也使菜叶上可能的残存的有机磷农药洗掉，减少磷的摄人。吃米饭时应先将大米在水中浸泡后再洗，可以增加植酸酶的活性；将面粉、玉米粉、豆粉发酵并延长发酵时间，可使植酸水解，使游离钙离子增加。
2）避免过量饮酒，以免影响钙的吸收。
3）每天1一2袋（杯、瓶）鲜奶就能够有效地补充钙质。
4）治疗慢性肾衰竭采用的低蛋白质饮食，在减少肾脏负担的同时也限制了磷的摄人能够一举两得。
5）烹调时少用铝制品盛放或者烹饪食物，能够减少铝的摄人，也能减轻肾性骨病。
2）避免过量饮酒，以免影响钙的吸收。
3）每天1一2袋（杯、瓶）鲜奶就能够有效地补充钙质。
4）治疗慢性肾衰竭采用的低蛋白质饮食，在减少肾脏负担的同时也限制了磷的摄人能够一举两得。
5）烹调时少用铝制品盛放或者烹饪食物，能够减少铝的摄人，也能减轻肾性骨病。
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