妊娠滋养细胞疾病
妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾 病。组织学根据形态特征将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋 养细胞肿瘤等，侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤等又统称为妊娠滋养细胞肿瘤
疾病知识
症状
一、葡萄胎：
1.葡萄胎患者常在妊娠早期未出现症状或仅有少量 阴道流血时，就已得到诊治，所以症状典型者已经少见。完全性葡萄胎的典型症状如下：
1)停经后阴道流血:80%以上患者会出现阴道流血，为最常见的症状。一般在停经8〜12 周左右开始不规则阴道流血，量多少不定。若大血管破裂，可造成大出血和休克，甚至死亡。葡 萄胎组织有时可自行排出，但排出前和排出时常伴有大量流血。反复阴道流血若不及时治疗， 可继发贫血和感染。
2)子宫异常增大、变软：因葡萄胎迅速增长及宫腔内积血，约半数以上患者的子宫大于停 经月份，质地变软，并伴hCG水平异常升高。约1/3患者的子宫与停经月份相符，另有少数子宫 小于停经月份，原因可能与水泡退行性变有关。
3)妊娠呕吐：多发生于子宫异常增大和hCG水平异常升高者，出现时间一般较正常妊娠 早，症状严重且持续时间长。发生严重呕吐且未及时纠正时可导致水电解质平衡紊乱。
4)子痫前期征象:多发生于子宫异常增大者，可在妊娠24周前出现高血压、蛋白尿和水 肿，但子痫罕见。若早期妊娠发生子痫前期，要考虑葡萄胎可能。
5)甲状腺功能亢进:约7%患者可出现轻度甲状腺功能亢进表现，如心动过速、皮肤潮湿 和震颤，血清游离T3、T4水平升高，但突眼少见。
6)腹痛：因葡萄胎增长迅速和子宫过度快速扩张所致，表现为阵发性下腹痛，一般不剧 烈，能忍受，常发生于阴道流血之前。若发生卵巢黄素化毅肿扭转或破裂，可出现急腹痛。
二、侵蚀性葡萄胎：
1)阴道流血:在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的小；规则阴道流血，量多少不定，也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后又出现阴道流血。长期阴道流血者可继发 贫血。
2)子宫复旧不全或不均匀性增大:常在葡萄胎排空后4 ~6周子宫尚未恢复到正常大小， 质地偏软。也可受肌层内病灶部位和大小的影响，表现出子宫不均勻性增大。
3)卵巢黄素化避肿：由于hCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，双侧或一侧 卵巢黄素化诞肿持续存在。
4)腹痛：一般无腹痛，但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。 若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛及脓性白带。黄素化黎肿发生扭转或破裂时也可出现 急性腹痛。
5)假孕症状：由于hCG及雌、孕激素的作用，表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初 乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。
三、绒毛膜癌：
绝大多数发生于生育期年龄，绝经后罕见，平均发病年龄31〜35岁。可继发于足月产、流 产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠。症状多表现闭经后不规则阴道流血或月经 过多。体征为子宫均匀性或不规则增大。仅少数病例发生子宫外转移，受累部位包括肺、阴道、 脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结：一旦发生转移，预后不良。
病因
1.葡萄胎：营养状况与社会经济因素是可能的高危因素之一，饮食中缺乏维生素A及其前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。年龄是另一高危因素，大于35岁和40岁妇女的葡萄胎发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍，而大于50岁的妇女妊娠时约1/3可能发生葡萄胎。
2.侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外其他器官者，即为侵蚀性葡萄胎。大体检查可见子宫肌壁间有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可没有原发病灶。侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节。组织学检查发现，增生的滋养细胞浸润子宫肌层，或侵入血管或其他脏器，滋养细胞过度增生和分化不良，可破坏正常组织，瘤组织有明显的出血和坏死，但仍可见变性的或完好的绒毛结构。
3.绒毛膜癌：绒毛膜癌(绒癌)是一种高度恶性的肿瘤，约50%继发于葡萄胎，其次流产或足月产，少数发生于异位妊娠后。绒癌多数发生在子宫，子宫不规则增大，柔软，形成单个或多个宫壁肿瘤，表面呈紫蓝色而切面为暗红色，直径2~3cm，甚至10cm。镜检可见滋养细胞成堆地侵入子宫肌层，血管或其他组织，组织出血坏死。已失去绒毛结构。绒癌多数发生于子宫，肉眼见子宫增大而软，癌组织常位于胎盘附着处，并侵入肌层，甚至穿透肌层至浆膜层，破坏血管而出血坏死。病灶呈暗红色、结节状，质脆易碎，易出血。镜下可见滋养细胞极度增生，分化程度低，侵蚀子宫肌层及血管，出血坏死明显，癌灶中央不易找到癌细胞，边缘部可见成团滋养细胞。绒癌没有一般肿瘤所固有的结缔组织间质，也没有固有的血管。组织内未查见绒毛结构，如一旦见绒毛，即诊断为侵蚀性葡萄胎。有时未发现有子宫原发灶而只出现转移灶者。
检查
葡萄胎：
1.绒毛膜促性腺激素(HCG)测定
因滋养细胞高度增生，产生大量HCG。定量HCG测定，其值通常高于相应孕周的正常妊娠值。葡萄胎时血β-HCG多在100 kU/L以上，常超过l 000 kU/L，且在孕12周后仍不下降。少数葡萄胎尤其部分性葡萄胎因绒毛退行性变，HCG升高不明显。
2.超声检查
(1)经腹超声：完全性葡萄胎典型B超图像显示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”;若水疱较大而形成大小不等的无回声区，呈“蜂窝状”。
侵蚀性葡萄胎：
(1) HCG连续测定：葡萄胎行清宫术8周以后，HCG持续阳性，或已降至正常又升高，结合临床表现时间在清宫术后半年内，可诊断为侵蚀性葡萄胎。
(2)X线胸片：肺有转移阴影。有条件应行肺CT检查。
(3)B超检查：探测子宫肌壁有不均匀密集光点或暗区呈蜂窝状。
(4)组织学诊断 仅刮宫标本不能作为侵蚀性葡萄胎的诊断标准。但在侵入子宫肌层或子宫外部位转移灶的病理切片中，见到绒毛或绒毛退变组织，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。当原发灶与转移灶病理诊断不一致时，只要任一标本中有绒毛结构，即可诊断为侵蚀性葡萄胎，否则应诊断为绒毛膜癌。
3、绒毛膜癌：
(1)HCG测定
若流产、分娩或葡萄胎刮宫后出现症状或转移灶，并有hCG升高，排除侵蚀性葡萄胎，即可诊断本病。一般人工流产后1个月，自然流产后19天，足月妊娠分娩后12天，异位妊娠切除后8~9天，葡萄胎清除后3个月，血hCG可降至正常，如超过上述时限，hCG仍高，并呈上升趋势，结合临床，可诊断绒癌。
(2)组织病理检查
仅见大量滋养细胞及出血、坏死，无绒毛结构。
(3)肺部X线及肺CT检查
有肺转移时，常可见小片状、点状或棉花团状阴影，分布于两侧肺野，有时可见单个肺转移灶。
诊断
妊娠滋养细胞疾病诊断滋养细胞肿瘤大多继发于葡萄胎妊娠，少数也可继发于流产、足月产等其它任何类型的妊娠，早期诊断与及时化疗是治疗成功的关键。凡有停经后不规则阴道流血、子宫大于停经月份者，要考虑妊娠滋养细胞疾病可能。若在早期妊娠出现子痫前期、阴道排出葡萄样水泡组织等支持诊断。症状、体征不典型，容易误诊。确诊靠组织学诊断，可通过刮宫标本作出诊断，但在多数情 况下需靠手术切除的子宫标本才能准确诊断。
治疗
一、葡萄胎：葡萄胎清除宫腔内容物。不作为常规处理。对于年龄>40岁、有高危因素、无生育要求者可考虑行全子宫切除术。葡萄胎清除后，大多数黄素化囊肿均能自然消退，不需特殊处理。葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%。为防止恶变，应对高危患者进行预防性化疗。
二、侵蚀性葡萄胎：
(一)化疗
所用药物如5-氟脲嘧啶、甲氨喋呤、更生霉素、环磷酰胺、阿霉素、顺铂、依托泊苷、放线菌素D、长春新碱等，方法可分为单一药物和联合化疗。疗效判定 在每一疗程结束后，每周测定一次血β-hCG，结合妇产科检查、超声、X线胸片和CT等检查。在每疗程结束至18天以内，血β-hCG下降至少1个对数方为有效。停药指征 治疗需持续至症状、体征消失，每周测定一次hCG，连续3次为正常范围，再巩固二个疗程。观察5年无复发者为治愈。
(二)手术：子宫肌层内转移瘤经化疗后HCG不下降或子宫仍在继续增大或有先兆破裂症状者，应手术切除子宫。
三、绒毛膜癌：
(一)化疗
所用药物如5-氟脲嘧啶(5-FU)、甲氨喋呤(MTX)、更生霉素(KSM)、环磷酰胺(CTX)、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)、依托泊苷(VP-16)、放线菌素D(Acl-D)、长春新碱(VCR)等，方法可分为单一药物和联合化疗。
1.选用化疗方案的原则
早期病例可用一种药物单独治疗，使用2个疗程如无效改换另一种药物。但病情危急或有多发性转移时，应用两种或两种以上药物联合应用。
2.常用药物：5-氟尿嘧啶(5-FU)、更生霉素(KSM)、氨甲喋呤(MTX)、环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)、鬼臼乙叉苷(VP-16)等。首选5-FU和KSM，对肝肾功能影响较轻。
3.疗效判定
在每一疗程结束后，每周测定一次血β-hCG，结合妇产科检查、超声、X线胸片和CT等检查。在每疗程结束至18天以内，血β-hCG下降至少1个对数方为有效。
4.停药指征
治疗需持续至症状、体征消失，每周测定一次hCG，连续3次为正常范围，再巩固二个疗程。观察5年无复发者为治愈。
(二)手术
病变在子宫，化疗无效者可切除子宫，手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术，主要切除宫旁静脉丛。年轻未育者，尽可能不切除子宫，以保留生育功能。阴道转移结节应作手术切除，但大多化疗后可自行消退。肺部孤立结节经化疗后无效者，可考虑手术切除。
预后
妊娠滋养细胞疾病患者通过手术治疗或者化疗后，一般预后情况良好，患者的症状消失或者缓解。治疗后应随访，由于通常缺乏肿瘤标志物，所以随访时临床表现和影像学检查更有价值。
预防
1、高蛋白饮食。食物有豆腐、腐竹等豆制品，瘦肉、鱼、虾、脱脂奶等。
2、新鲜绿叶蔬菜，满足孕妈妈对维生素的需要。但含糖多的蔬菜及水果不可进食过多。
3、饮食要均衡。保持维生素C，叶酸，进行体育锻炼，提高身体免疫力。
4、性生活是尽量不要服用避孕药，可以采取避孕套安全措施，服用避孕药后要多吃蔬菜水果，保持身体健康。
5、定时做产前检查。
健康问答
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妊娠滋养细胞疾病有哪些症状？
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妇科 手术
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