（一）幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H．pylori） 

确认幽门螺杆菌为消化性溃疡的重要病因主要基于两方面的证据：

①消化性溃疡患者的幽门螺杆菌检出率显著高于对照组的普通人群，在DU的检出率约为90％、GU约为70％～ 80％（幽门螺杆菌阴性的消化性溃疡患者往往能找到。NSAID 服用史等其他原因）；

②大量 临床研究肯定，成功根除幽门螺杆菌后溃疡复发率明显下降，用常规抑酸治疗后愈合的溃疡 年复发率 50％～70％，而根除幽门螺杆菌可使溃疡复发率降至 5％以下，这就表明去除病因 后消化性溃疡可获治愈。至于何以在感染幽门螺杆菌的人群中仅有少部分人（约 15％）发 生消化性溃疡，一般认为，这是幽门螺杆菌、宿主和环境因素三者相互作用的不同结果。 幽门螺杆菌感染导致消化性溃疡发病的确切机制尚未阐明。目前比较普遍接受的一种 假说试图将幽门螺杆菌、宿主和环境 3 个因素在 DU 发病中的作用统一起来。该假说认为， 胆酸对幽门螺杆菌生长具有强烈的抑制作用，因此正常情况下幽门螺杆菌无法在十二指肠生 存，十二指肠球部酸负荷增加是 DU 发病的重要环节，因为酸可使结合胆酸沉淀，从而有利 于幽门螺杆菌在十二指肠球部生长。幽门螺杆菌只能在胃上皮组织定植，因此在十二指肠球 部存活的幽门螺杆菌只有当十二指肠球部发生胃上皮化生才能定植下来，而据认为十二指肠 球部的胃上皮化生是十二指肠对酸负荷的一种代偿反应。十二指肠球部酸负荷增加的原因， 一方面与幽门螺杆菌感染引起慢性胃窦炎有关，幽门螺杆菌感染直接或间接作用于胃窦 D、 G 细胞，削弱了胃酸分泌的负反馈调节，从而导致餐后胃酸分泌增加；另一方面，吸烟、应 激和遗传等因素均与胃酸分泌增加有关（详后述）。定植在十二指肠球部的幽门螺杆菌引起 十二指肠炎症，炎症削弱了十二指肠黏膜的防御和修复功能，在胃酸/胃蛋自酶的侵蚀下最 终导致 DU 发生。十二指肠炎症同时导致十二指肠黏膜分泌碳酸氢盐减少，间接增加十二指 肠的酸负荷，进一步促进 DU 的发生和发展过程。 对幽门螺杆菌引起 GU 的发病机制研究较少，一般认为是幽门螺杆菌感染引起的胃黏膜 306 炎症削弱了胃黏膜的屏障功能，胃溃疡好发于非泌酸区与泌酸区交界处的非泌酸区侧，反映 了胃酸对屏障受损的胃黏膜的侵蚀作用。

 （二）非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drug，简称 NSAID） NSAID 是引起消化性溃疡的另一个常见病因。大量研究资料显示，服用 NSAID 患者发 生消化性溃疡及其并发症的危险性显著高于普通人群。临床研究报道，在长期服用 NSAID 患者中约 10％～25％可发现胃或十二指肠溃疡，约有 1％～4％患者发生出血、穿孔等溃疡 并发症。NSAID 引起的溃疡以 GU 较 DU 多见。溃疡形成及其并发症发生的危险性除与服 用 NSAID 种类、剂量、疗程有关外，尚与高龄、同时服用抗凝血药、糖皮质激素等因素有 关。 NSAID 通过削弱黏膜的防御和修复功能而导致消化性溃疡发病，损害作用包括局部作 用和系统作用两方面，系统作用是主要致溃疡机制，主要是通过抑制环氧合酶（COX）而 起作用。COX 是花生四烯酸合成前列腺素的关键限速酶，COX 有两种异构体，即结构型 COX-1 和诱生型 COX-2。COX-1 在组织细胞中恒量表达，催化生理性前列腺素合成而参与 机体生理功能调节；COX-2 主要在病理情况下由炎症刺激诱导产生，促进炎症部位前列腺 素的合成。传统的 NSAID 如阿司匹林、吲哚美辛等旨在抑制 COX-2 而减轻炎症反应，但特 异性差，同时抑制了 COX-1，导致胃肠黏膜生理性前列腺素 E 合成不足。后者通过增加黏 液和碳酸氢盐分泌、促进黏膜血流增加、细胞保护等作用在维持黏膜防御和修复功能中起重 要作用。 NSAID 和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独立因素，至于两者是否有协同作 用则尚无定论。 

（三）胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化所致。因胃蛋白酶活性是 pH 依赖性的，在 pH＞4 时便失去活性，因此在探讨消化性溃疡发病机制和治疗措施时主要 考虑胃酸。无酸情况下罕有溃疡发生以及抑制胃酸分泌药物能促进溃疡愈合的事实均确证胃 酸在溃疡形成过程中的决定性作用，是溃疡形成的直接原因。胃酸的这一损害作用一般只有 在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才能发生。 DU 患者中约有 1/3 存在五肽胃泌素刺激的最大酸排量（MAO）增高，其余患者 MAO 多在正常高值，DU 患者胃酸分泌增高的可能因素及其在 DU 发病中的间接及直接作用已如 前述。GU 患者基础酸排量（BAO）及 MAO 多属正常或偏低，对此，可能解释为 GU 患者 多伴多灶萎缩性胃炎，因而胃体壁细胞泌酸功能已受影响，而 DU 患者多为慢性胃窦炎，胃 体黏膜未受损或受损轻微因而仍能保持旺盛的泌酸能力。少见的特殊情况如胃泌素瘤患者， 极度增加的胃酸分泌的攻击作用远远超过黏膜的防御作用，而成为溃疡形成的起始因素。近 年来非幽门螺杆菌、非 NSAID（也非胃泌素瘤）相关的消化性溃疡报道有所增加，这类患 者病因未明，是否与高酸分泌有关尚有待研究。

 （四）其他因素 下列因素与消化性溃疡发病有不同程度的关系：

①吸烟：吸烟者消化性溃疡发生率比 不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合和促进溃疡复发。吸烟影响溃疡形成和愈合的确切机制未明， 可能与吸烟增加胃酸分泌、减少十二指肠及胰腺碳酸氢盐分泌、影响胃十二指肠协调运动、 黏膜损害性氧自由基增加等因素有关。

②遗传：遗传因素曾一度被认为是消化性溃疡发病的 重要因素，但随着幽门螺杆菌在消化性溃疡发病中的重要作用得到认识，遗传因素的重要性 受到挑战。例如消化性溃疡的家族史可能是幽门螺杆菌感染的“家庭聚集”现象；O 型血胃 上皮细胞表面表达更多黏附受体而有利于幽门螺杆菌定植。因此，遗传因素的作用尚有待进 一步研究。

③急性应激可引起应激性溃疡已是共识。但在慢性溃疡患者，情绪应激和心理障 碍的致病作用却无定论。临床观察发现长期精神紧张、过劳，确实易使溃疡发作或加重，但 307 这多在慢性溃疡已经存在时发生，因此情绪应激可能主要起诱因作用，可能通过神经内分泌 途径影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调节。

④胃十二指肠运动异常：研究发现部分 DU 患者胃排空增快，这可使十二指肠球部酸负荷增大；部分 GU 患者有胃排空延迟，这可 增加十二指肠液反流入胃，加重胃黏膜屏障损害。但目前认为，胃肠运动障碍不大可能是原 发病因，但可加重幽门螺杆菌或 NSAID 对黏膜的损害。

概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用 NSAID 是已知的 主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作 用。

（二）X 线钡餐检查 适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。溃疡的 X 线征象有直接和间接两种： 龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧 痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡。

（三）幽门螺杆菌检测 幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目，因为有无幽门螺杆菌感染决 定治疗方案的选择。检测方法分为侵入性和非侵人性两大类。前者需通过胃镜检查取胃黏膜 活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养；后者主要有 13C 或 14C 尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查（定性检测血清抗幽门螺 杆菌 IgG 抗体）。 快速尿素酶试验是侵入性检查的首选方法，操作简便、费用低。组织学检查可直接观 察幽门螺杆菌，与快速尿素酶试验结合，可提高诊断准确率。幽门螺杆菌培养技术要求高， 主要用于科研。 13C 或 14C 尿素呼气试验检测幽门螺杆菌敏感性及特异性高而无需胃镜检查， 可作为根除治疗后复查的首选方法。 应注意，近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆菌作 用，会使上述检查（血清学检查除外）呈假阴性。 

（四）胃液分析和血清胃泌素测定 一般仅在疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。

（五）其他检查 选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。由于胃镜检查已能彻底搜寻十二指肠降段 以上消化道病变，故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。但在某些特殊情况，如患者 处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而 无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位， 并同时进行介入治疗。