结直肠损伤

结直肠损伤属严重创伤，早期因出血、后期因腹腔内严重感染而危及患者生命，故患者到达急诊室应按高级生命支持程序评价，确保气道控制、呼吸和循环功能维持。

英文名：

发病部位：直结肠

就诊科室：肛肠外科

症状：腹痛便血

多发人群：无特殊人群

治疗手段：综合治疗

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

1、结直肠损伤临床分类：根据结直肠损伤解剖学变化采用半定量分类方法，目的是利于指导临床诊断和治疗方法的选择。如以下分类中穿透伤需及时剖腹探查，毁损伤多数需 Ⅱ期手术等。

1）穿透伤与钝性伤按腹膜的完整性将腹部损伤区分为穿透伤和钝性伤：

①穿透伤，主要包括火器伤、冷兵器伤、咬伤和其他刺伤，可导致机体组织的撕裂、断裂、毁损和挫伤等。腹部穿透伤不仅有皮肤完整性的破坏，还存在腹膜破裂，常伴内脏损伤。临床上伤情紧急，可根据伤口及受伤时姿势推测伤道，多需紧急剖腹探查。

②钝性伤，主要包括道路交通伤、坠落伤、冲击伤等。腹部钝性伤包括全部闭合伤及开放伤中腹膜完整者，强调腹膜腔完整。临床上钝性伤伤情变化大，致伤范围可很广泛，多发伤、多部位伤常见，早期诊断困难，常见漏诊或延误诊断的情况，延误治疗可导致严重后果。

2）毁损伤与非毁损伤按照损伤程度将结直肠损伤分为毁损伤和非毁损伤：

①毁损伤，指裂伤>50％周径、节段性肠壁缺损或系膜去血管等需行节段性切除者，通常是高能量枪弹损伤所致，也可为钝性损伤所致；

②非毁损伤，指肠壁挫伤、血肿，或裂伤<50％周径者，清创后能I期修补，通常是刺伤等低能量损伤所致。

2、临床表现：

（1）腹痛、腹胀与恶心呕吐：结肠损伤穿孔后，肠腔内粪便等溢入腹腔即有腹痛，渐出现腹胀、恶心、呕吐或肠梗阻表现。

（2）腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛。

（3）肠鸣音：减弱或消失。

（4）全身症状：出现休克等全身症状。

（5）直肠指检检查：直肠有触痛，摸到血肿或指套上带血。

病因

本病主要病因有是：刀刺伤，枪弹伤，车祸伤，撞击伤，高压空气伤，医源性损伤、打架斗殴等

检查

辅助检查：诊断性腹腔穿刺：有浑浊的不凝固血性液、脓性液，阳性率为85%；腹部X线检查：见腹内游离气体征，阳性率为67%。B超、CT可显示腹膜后结肠外积液、积气，腰大肌阴影模糊。直肠乙状结肠镜检查可据伤情决定在检查室或手术室进行，但由于常未行肠道准备，观察死角的存在等；直肠乙状结肠镜仍可遗漏隐匿性的手术，应常规导尿、阴道指诊、必要时应行尿道造影加以确诊。

破腹探查：定位确诊

诊断

一、诊断思路：

伤员到达急诊科后应按高级创伤生命支持 (ATLS)评价，首先评估气道、呼吸和循环功能，在评估对生命威胁不大的结直肠损伤前应处理所有威胁生命的损伤。结直肠损伤的术前早期诊断仍然是临床面临的严峻挑战，与下列因素有关：

(1)结肠内容物对腹膜无剧烈化学刺激，且流动性小，扩散慢，故早期症状局限而隐蔽；

(2) 损伤腹膜后部分则临床表现更为隐匿；

(3)与颅脑、胸部和骨关节损伤基本可以以CT等现代影像学诊断技术为金标准不同，腹部损伤，尤其是空腔脏器损伤，迄今为止仍然缺乏敏感性和特异性均令人满意的影像学诊断手段；

(4)和平时期以钝性损伤多见，临床表现不典型时是否剖腹探查常常困扰外科医师；

(5)缺乏整体观念，非创伤或普通外科医师对本科损伤更为重视和熟悉，常易忽视不明显的结直肠损伤；

(6) 伤情危重，血流动力学状态不稳定，救治的重点是确定性止血手术、复苏以挽救生命，导致在急诊科最初评估时间缩短，或无时间或机会行全面检查或影像学检查；

(7)意识障碍，包括颅脑损伤。酗酒、中毒、或药物滥用，有报道创伤漏诊患者中63.5%存在意识障碍；

(8)致伤机制和病史不详；

二、诊断依据：确诊多在破腹探查作出，穿透性直结肠损伤入院后即破腹探查，应充分考虑伤道的各种可能一避免漏诊。钝性损伤常至腹腔或严重腹膜后感染出现时才确诊，但已经失去早期治疗的机会。应仔细询问病史，注意伤后腹痛，便血情况等。查体时注意有无腹膜刺激征、直肠指检指套有血迹提示真结肠损伤。腹部X 线部分可见隔下游离气体。腹腔穿刺、诊断性腹腔灌洗和腹腔镜检查有助于诊断。腹膜后损伤患者B超、CT可显示腹膜后结肠外积液、积气，腰大肌阴影模糊。直肠乙状结肠镜检查可据伤情决定在检查室或手术室进行，但由于常未行肠道准备，观察死角的存在等；直肠乙状结肠镜仍可遗漏隐匿性的手术，应常规导尿、阴道指诊、必要时应行尿道造影加以确诊。

治疗

1、治疗：结直肠损伤属严重创伤，早期因出血、后期因腹腔内严重感染而危及患者生命，故患者到达急诊室应按高级生命支持程序评价，确保气道控制、呼吸和循环功能维持。在手术中，首先控制出血。除腹膜外直肠黏膜层损伤外，结直肠损伤均应急诊手术处理。结直肠损伤的手术可分为I期手术和Ⅱ期手术两类。裂伤超过50％周径、节段性肠壁缺损或系膜去血管等AIS评分在3分以上者通常采用分期手术。Ⅱ期手术的方式包括近端改道的切除术、修补或切除吻合后的近侧肠道造口、损伤修补处外置术和损伤处直接外置等。虽然结肠损伤已不再常规造口，但文献学者认为其仍是结肠损伤的重要处理方式，主要适用于：(1)结直肠AIS3分以上者；(2)直肠腹膜外损伤者，或合并会阴部皮肤撕脱伤者[43；(3) 伤后至确定性手术时间过长，形成粪便性腹膜炎者；(4)严重创伤，为避免病人进入低体温、酸中毒和凝血功能障碍的死亡三角，采用损害控制外科策略者等。但要避免转流造口手术率高的问题，后者主要见于处理结直肠损伤经验少、非结直肠外科和创伤外科医师。损伤结肠外置术是I期修补和改道手术的结合。但腹壁外外置约21％～50％外置肠襻转变为造口，远远高于临床上 I期修补后肠瘘的发生率，可能因素包括外置肠道干燥、肠腔曲折、静脉回流障碍和提出腹壁存在张力等。肠壁挫伤、血肿，或裂伤<50％周径者，即AIS评分为2～3分者在清创后通常I期修补。多数学者主张对所有结肠非毁损伤性损伤无选择地行I期手术。但结直肠损伤行I期手术是建立在伤后迅速送人医院，在最短的时间内行确定性手术的基础上，救治较晚，已出现明显感染 (腹膜炎或腹膜后感染 )，全身处于高代谢状态。为避免外置后高的造口率和Ⅱ期手术，又最大限度降低修补处漏发生后腹膜炎的危险，应进行“腹膜外外置 ”的概念，即利用盲肠、升结肠、降结肠和乙状结肠位于侧腹壁，其前方、外侧、后方修补处可用侧腹膜将其置于腹膜外，即使发生漏也可避免腹膜炎的发生，提高非手术治疗治愈的机会，乙状结肠损伤I期修补后采用本法，同时结合负压封闭引流，进一步提高了伤口愈合的机会。

2、术后并发症治疗：结直肠损伤手术后的并发症主要包括伤口感染、腹腔内脓肿、吻合口或修补处漏等，总并发症率可高达61％。避免感染并发症的主要策略包括：

(1)尽可能缩短受伤到手术的时间，结直肠损伤虽然少有因大出血早期致死者，但延后手术可增加感染的机会，故同控制出血一样应尽早手术控制污染，伤后确定性手术时间平均2.5小时，仍有进一步提高的空间；

(2) 尽早应用广谱抗生素

(3)腹腔内大量液体冲洗，对于粪便污染的处理方法只能是稀释，不能满足于冲洗水清亮，而应有将细菌数量降到最少的意识

(4)合理选择引流。I期或Ⅱ期手术方式不影响感染并发症的发生。本组并发症率为13％，其中1例因直肠支架导致乙状结肠破裂者手术时但已是晚期腹膜炎，且腹腔内破裂口因支架支撑、组织水肿等无法修补，也无法置于腹膜外，只能冲洗后留置双腔引流，但之后仍然并发盆腔脓肿，处理困难。

预后

预后取决于结肠损伤的部位、受伤程度、范围及腹腔污染情况，与抢救及时、处理得当与否有很大的关系。其一期修补或吻合形成肠瘘及腹腔残余感染等并发症较多。由于结肠造口术，抗生素的应用，早期确定性手术等因素，单纯直结肠损伤后的死亡率己降至4%-10%，但并发症率仍高达15%-50%，就其原因主要还是与结肠损伤的特点有关。由于结肠内充满粪便，含有大量细菌，一旦肠管破裂，极易污染腹腔，造成严重的感染，并且升、降结肠较固定，为间位器官，伤后容易漏诊而导致腹膜后的感染；此外结肠肠壁薄，血液循环差，愈合能力弱，结肠腔内压力高，术后常发生肠胀气而造成缝合处或吻合口破裂等并发症。