小儿继发性免疫缺陷病

继发性免疫缺陷病(SID)是出生后因不利的环境因素导致免疫系统暂时性功能障碍，一旦不利因素被纠正，免疫功能既可恢复正常。人的一生中，在某一特定的时期或环境下均可能发生一过性SID。

英文名： SID

发病部位：全身

就诊科室：小儿免疫科

症状：支气管炎上呼吸道感染肺炎

多发人群：儿童

治疗手段：药物康复疗法

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

常见的SID的临床表现为反复呼吸道感染，包括反复上呼吸道感染，支气管炎和肺炎，亦有胃肠道感染者，一般症状较轻，但反复发作。反复感染尤其是胃肠道感染可引起更严重的营养吸收障碍而加重营养不良；感染本身也可直接引起免疫功能的进一步恶化。

病因

营养紊乱是儿童时期最常见的SID的原因．包括蛋白质—热能营养不良(PCM)、亚临床微量元素锌和铁缺乏、亚临床维生素A、维生素B族和维生素D缺乏、脂肪和碳水化合物过多等。

1.营养紊乱：蛋白质-热能营养不良，铁缺乏症，锌缺乏症，维生素A缺乏症，肥胖症。

2.免疫抑制剂：放射线，抗体，糖皮质激素，环孢菌素，细胞毒性药物，抗惊厥药物。

3.遗传性疾病：染色体异常，染色体不稳定综合征，酶缺陷，血红蛋白病，张力性肌萎缩症，先天性无脾症，骨骼发育不良

4.肿瘤和血液病：组织细胞增生症，类肉瘤病，淋巴系统肿瘤，白血病，霍杰金病，淋巴组织增生性疾病，再生障碍性贫血

5.感染：细菌感染，霉菌感染，病毒感染，寄生虫感染

6.其它：糖尿病，蛋白质丢失性肠病，肾病综合征，尿毒症，外科手术和外伤。

检查

免疫缺陷病的病因复杂其实验室检查手段更为多样应结合家族史病史体检选择相关项目总之凡反复不明原因感染发作均应考虑免疫缺陷的可能性当找不到明确诱因且有阳性家族史更应想到PID的可能性但无论诊断PID或SID均应有相应实验室检测依据以明确免疫缺陷的性质免疫网络极为复杂测定全部免疫细胞和免疫分子几乎不可能有些实验技术在一般医疗机构也无法开展需在研究中心进行为避免不必要的检测在作免疫缺陷病实验室项目选择时可分为3个层次进行：过筛试验进一步检查特殊或研究性实验现归纳如下：

1、初筛试验

B细胞缺陷IgGAM水平同族凝集素噬异凝集素抗链球菌溶血素“O”抗体分泌型IgA水平T细胞缺陷外周血淋巴细胞计数及形态胸部X线胸腺影迟发皮肤过敏试验(腮腺炎念珠菌破伤风类毒素毛霉菌素结核菌或衍化生物)吞噬细胞缺陷白细胞计数及形态学NBT试验IgE水平测定补体缺陷CH50活性C3水平C4水平

2、进一步检查

B细胞计数(CDL9或CD20)IgG亚类IgD和IgE水平抗体反应(破伤风白喉风疹流感杆菌疫苗)抗体反应(伤寒肺炎球菌疫苗)侧位X线咽部腺样体影T细胞亚群计数CD3/CD4/CD8丝裂原增殖反应或混合淋巴细胞培养HLA配型染色体分析化学发光试验白细胞动力观察(白细胞特殊形态移动和趋化性)吞噬功能测定杀菌功能测定调理素测定各补体成分测定各补体成分测定(C3aC4aC4dC5a)

诊断

常规做X线胸片B超心电图等检查 X线检查：结合正侧位胸部透视或平片注意胸腺影的存在及大小6个月内幼婴缺乏胸腺影提示胸腺发育不良鼻咽部腺样体组织很小或无阴影也为诊断细胞免疫缺陷的直接线索均宜结合临床淋巴结触诊及细胞免疫检测确诊并有助于鉴别诊断

治疗

SID的治疗原则是治疗原发性疾病，去除诱发因素，替代治疗和对症治疗均要视免疫缺陷的类型及后果而定。因在何种因素影响下产生何种特殊免疫异常并不十分明了，故只有根治原发病才有可能彻底纠正SID 。

1、一般治疗

要加强宣传与护理，采取有效措施预防感染。合并感染时应用合适的抗生素治疗针对各种情况进行对症治疗，如WAS病人发生血小板减少性严重出血可输新鲜血小板及维生素D，或甲状旁腺素有T细胞缺陷病人应禁种活疫苗以防发生严重感染有一定抗体反应者，可考虑给予死疫苗接种，细胞免疫缺陷病人不宜接种存活的疫苗如口服灰髓炎疫苗以免感染。患儿有些病例需长期给予抗生素以预防感染。已确诊为T细胞缺陷患儿不宜输新鲜血制品以防发生移植物抗宿主反应(GVHR)，必需输血或新鲜血制品时应先用射线(2000～3000rad)处理血制品。还要严格筛查CMV以防血源性CMV感染PID患儿一般不作扁桃体和淋巴结切除术脾切除术视为禁忌，糖皮质激素类药物应慎用。肺囊虫性肺炎(PCP)是细胞免疫缺陷病人和HIV感染重要的并发症。当1岁内CD4 细胞计数<1500/μl或任何年龄组CD4 细胞占总淋巴细胞<25%时，均应预防PCP感染

2、替代治疗

替代治疗的原则是“缺什么补什么”大约80%PID患儿伴有不同程度IgG或其他抗体缺乏，因此补充IgG(IVIG)是最常见的替代治疗措施。其他替代治疗包括特异性免疫血清输白细胞细胞因子(转移因子胸腺素)，某些市售免疫调节药物对PID的疗效并不满意需要认真分析利用红细胞内有大量嘌呤核苷磷酸酶(PNP)和腺苷脱氨酶(ADA)因而用洗涤红细胞可以治疗。PNPADA缺陷症患者输注白细胞可用于治疗中性粒细胞功能缺陷。伴严重感染者白介素(IL-2)可用于治疗SCID，但仅可能对IL-2表达异常的SCID有效。

3、免疫重建

免疫重建是采用正常细胞或基因片段植入病人体内使之发挥其功能以期能持久地纠正免疫缺陷状态，免疫重建的方法有胸腺组织移植干细胞移植、骨髓移植和基因治疗

4、胸腺组织移植

胎儿胸腺组织移植：将16周以内的胚胎胸腺植于腹膜下或皮下用于治疗细胞免疫缺陷病，尤其是胸腺发育不全症胎儿。胸腺移植后很快(常在数天内)出现胸腺重建的表现，并持续存在。胎儿胸腺组织来之不易，使胸腺移植的使用受到很大限制。

5、干细胞移植

脐血干细胞移植：脐血富含造血干细胞可作为免疫重建的干细胞重要来源，无关供体配型脐血干细胞移植后GVRH较无关供体配型骨髓(matched unrelated marrow donorMUD)移植为轻，也是选用该方法的原因。无关供体配型移植无论是脐血或骨髓均应进行移植前后免疫抑制治疗，故使免疫功能重建延迟和增大继发感染的机会，同胞纯合子脐血于细胞移植则可不必进行免疫抑制治疗，因此成功率明显增高。外周血干细胞移植将CD34 细胞分离在体外无菌扩增或定向培养后再静脉输注病人

6、骨髓移植

(1)同种异体同型合子骨髓移植：取自同胞兄弟HLA-A和HLA-B同源混合淋巴细胞培养(MLC)无反应的骨髓为供体若病儿尚存在部分T细胞功能MLC呈阳性反应时于移植前后均应给予免疫抑制治疗移植成功的病列GVRH可自行消失也有呈慢性GVRH者卡氏肺囊虫肺炎的磺胺类药物预防要持续到免疫功能恢复正常为止应持续监测巨细胞病毒(CMV)抗体CMV抗体呈阳性者可给予抗病毒治疗

(2)同种异体半合子骨髓移植：在同胞中仅有1/4机会为同型合子非同胞同种异体中同型合子的机会几乎为零为此可采用同种异体半合子骨髓供体常为家庭成员父母或兄弟B细胞移植的成功率较T细胞移植低且常发生慢性GVRH半合子骨髓移植现已代替胸腺上皮细胞移植和胎肝移植

(3)无关供体配型骨髓移植(MUD)：随着一些国家和地区骨髓库的建立无关供体骨髓移植变为可能在近年已很盛行MUD移植可不必移除T细胞但在移植后均应接受免疫抑制治疗MUD移植成功率约为50%5岁以内接受移植者成功率可达85%

7、基因治疗

许多原发性免疫缺陷病的突变基因已被克隆其突变位置已经确立这给基因治疗打下了基础将正常的目的基因片段整合到病人干细胞基因组内(基因转化)被目的基因转化的细胞经过有丝分裂使转化的基因片段能在病人体内复制而持续存在并发挥功能理论上讲凡骨髓移植成功的疾病均是基因治疗的指针。基因治疗的主要程序包括：分离外周血或骨髓中的CD34 细胞体外在生长因子和辅助细胞存在下使其扩增又不进行分化(即保持CD34 细胞的原始特征)在体外CD34 与带有目的基因的载体病毒共培养使CD34 细胞被目的基因转化将目的基因转化的CD34 细胞静脉输入患者体内。