霍奇金病
霍奇金淋巴瘤曾被称为霍奇金病，是一种B细胞淋巴瘤，大多源于生发中心，主要累及淋巴结、脾、肝脏和骨髓。HL的发病率以北美、北欧最高，东亚的发病率较低。男、女性别比为1.2:1。
疾病知识
症状
（一）淋巴结肿大：大多数为无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。少数患者仅有深部淋巴结肿大，表现为纵膈或腹膜后肿块。淋巴结肿大可压迫临近器官，如压迫神经可引起疼痛：纵膈淋巴结肿大，可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水；硬膜外肿块导致脊髓压迫症等。HL侵犯各器官可引起相应部位的病变，如支气管压迫引起严重的呼吸困难和哮喘，肺实质浸润而引起的肺空泡或肺脓肿，引起肺小叶实变或支气管炎、胸腔积液；阻塞肝内或该外胆管可引起黄疸，阻塞盆腔或腹股沟淋巴管可引起下肢水肿，硬膜外浸润压迫脊髓可导致截瘫。累及骨骼可导致骨痛、腰椎或胸椎破坏，骨髓受累常无症状。颅内、胃和皮肤损害罕见，一旦出现提示HIV相关的HL。5%~16%的HL患者发生带状疱疹。
（二）发热及其他特殊表现：25%的患者出现全身症状，部分患者以原因不明的持续发热为首发表现，这类患者一般年龄稍大，男性较多，常已有腹膜后淋巴结累及。约1/6的患者出现周期性发热，表现为有规律的高热数天后体温恢复至正常或低于正常，维持数天后再次发热。当疾病累及网状内皮系统以外，可表现为局部或全身皮肤瘙痒，多见于年轻患者，尤其女性，瘙痒甚至是HL的唯一全身症状，在确诊前数年即已出现。部分患者在引用含酒精饮料后在病变部位可出现疼痛，机制不明，这为早期诊断提供线索。随着疾病进展，恶病质常见。
较多文献报道部分霍奇金淋巴瘤患者在确诊时存在肿瘤伴发性综合征表现，包括消失胆管综合征和特发性胆管炎，伴有显性黄疸；肾病综合征伴全身性水肿；自身免疫性血液病（如免疫性血小板减少或溶血性贫血）；出现中枢神经系统的症状和体征等。虽然脑实质和脑膜受累罕见，霍奇金淋巴瘤神经系统的肿瘤伴发性综合征包括亚急性小脑变性、脊髓病进行性多灶性脑病和边缘叶脑炎。
病因
（一）病毒感染：曾患传染性单核细胞增多症的EB病毒感染者发生HL的风险增加了3倍，HL患者血清EB病毒衣壳抗体的滴度显著高于对照组，而且在发生肿瘤以前已存在数年。EB病毒在HL的发病中并非必然和具有普遍性。HIV感染与霍奇金淋巴瘤的发病也有密切关系，HIV感染者发生霍奇金淋巴瘤的风险是正常人群的10~20倍。
（二）遗传因素：遗传易感性在霍奇金淋巴瘤的发病中也发挥了重要作用，有文献报道4.5%的患者家族中有人患霍奇金淋巴瘤或其他肿瘤；单卵双生同胞之一发生HL，另一同胞发生该病的风险是异卵双生的100倍。HL患者第一代亲属发生该病的风险增加5倍。具有自身免疫性疾病尤其结节病病史或家族史者，霍奇金淋巴瘤的患病风险增加。
（三）某些免疫性疾病：如移植后应用免疫抑制剂的患者、先天性免疫缺陷者及自身免疫性疾病患者等可轻度增加HL的发病风险。
检查
（一）血液和骨髓检查：常有轻到中度贫血，通常发生于疾病晚期，贫血常为慢性病贫血，很少发生溶血性贫血；白细胞可轻度或明显增加，以中性粒细胞增多为主，约1/5的患者嗜酸性粒细胞升高；可见血小板增多。血小板减少的病因除脾功能亢进外，也可由免疫因素或骨髓受累等所致。血细胞减少尤易见于疾病处于进展期及淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤。如果患者属高危人群或病变部位特殊，需做HIV抗体检查。对于就诊时有B症状或外周血细胞计数低于正常水平的患者，应做骨髓活检和涂片检查。12%的初诊患者有骨髓受累，尤其见于老年、进展期、组织学预后不良、有全身症状或免疫缺陷者。由于年轻、无症状且临床分期为I或II期表现者，很少出现骨髓受累及。骨髓涂片找到R-S细胞是HL浸润骨髓的依据，大多由血源播散而来；骨髓穿刺涂片阳性率仅3%，但骨髓活检可提高至9%~22%。疾病活动期血沉增快，血清乳酸脱氢酶活性增高，后者提示预后不良。血清碱性磷酸酶增高，但并非一定表明骨髓或肝脏受累。
（二）影像学检查：所有患者均应做胸部、腹部和盆腔的CT检查，当骨骼或软组织受累及而又需要同时精确判断受累的范围时或静脉应用造影剂有禁忌时进行磁共振检查。PET-CT用于疾病的分期检查和治疗后残留病灶的检查灵敏度和特异度高于CT检查。PET-CT最大优点是能够更准确、全面地进行疾病的分期，并且可以在治疗过程中或疗程完成后发现微小残留病灶，为调整治疗方案提供依据，但需要注意的是PET-CT扫描判断骨髓是否存在病变时可出现假阳性，这在化疗后骨髓造血恢复或应用造血细胞集落刺激因子时易于出现。PET-CT诊断的准确度有赖于影像医学医生的诊断水平及提供病史的完整性。在大多数情况下，尤其PET-CT发现此前CT未发现的病灶时，常需要组织活检以进一步确诊。
（三）病理活组织检查：活检标本进行病理学检查是确诊HL的基本方法。选取较大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，切开后在玻片上做淋巴结印片，然后置于固定液中。淋巴结印片Wright染色后做细胞形态学检查，固定的淋巴结经切片和HE染色后做组织病理学检查。深部淋巴结可依靠B超或在CT引导下细针穿刺涂片做细胞病理形态学检查，但单纯细针穿刺往往不能确诊HL；如果只有纵膈淋巴结肿大，最好做Chamberlain检查，即左侧胸廓局部造口，以便纵膈镜从颈部对纵膈淋巴结进行活检；也可以考虑做CT引导的活检。
（四）剖腹探查：如发热待查病例，临床高度怀疑淋巴瘤，B超发现有腹腔淋巴结肿大，但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下，宜选择剖腹探查或腹腔镜活检，尤其后者对患者的创伤较小，值得推荐。但单纯为了临床分期，不推荐剖腹探查。
诊断
HL诊断依赖于病理检查，在淋巴结或结外组织如骨髓、肺或骨骼组织中，可找到R-S细胞。R-S细胞来源于被激活的生发中心后期B细胞，大小不一，约20~60μm，多数较大，形态极不规则，胞质嗜双色性，核外形不规则，可呈“镜影”状，也可多叶或多核，偶有单核。核染色质粗细不等，核仁大而明显，可达核的1/3。镜下HL切片显示少数R-S细胞散在分布于各种非肿瘤的炎症细胞成分、毛细血管增生以及不同程度的纤维化的背景中。HL在初诊和复发时做基因重排可显示异常B细胞克隆存在。尽管肿瘤起源于B细胞，但是因缺乏激活免疫球蛋白启动子所必需的转录因子，HL细胞不能产生完整的抗体。不产生抗体的B细胞应该凋亡，但R-S细胞避免了凋亡。R-S细胞常为非整倍体和超二倍体，但是未发现特征性的染色体异常。WHO关于造血和淋巴系统肿瘤的分类中，将HL分为经典型和结节性淋巴细胞优势型，前者又分为结节硬化型、混合细胞型、富含淋巴细胞型和淋巴细胞消减型。以结节硬化型最为常见，混合细胞型次之，其他各型均较少见。免疫组织化学检查为HL的分型诊断提供了依据。
治疗
（一）经典型霍奇金淋巴瘤的治疗：预后不同的患者在治疗上有不同的选择。
1、病变局限的霍奇金淋巴瘤的治疗：该类患者无论病变发生的部位或组织学类型，大多可以治愈。两个疗程的ABVD方案（每个疗程阿柔比星25mg/m2、博来霉素10mg/m2、长春碱6mg/m2和达卡巴嗪375mg/m2，所有药物均在第1天和第15天静脉注射1次，每4周重复）化疗加上病变部位的放疗可使95%的患者治愈，很少发生不育、过早绝经、白血病等治疗相关的并发症，患者死亡主要与放疗相关的心血管疾病及继发肿瘤有关。关于MOPP方案与ABVD方案的比较，研究发现当前者无效时，应用ABVD方案依然有效，而且ABVD方案的毒副作用更少，因此，ABVD方案目前作为一线首选方案。放疗是霍奇金淋巴瘤重要的治疗方法之一。受累野放疗是指仅仅照射病变淋巴结区域。如果患者颈部上方、女性患者的腋下如果没有受累，应避免成为照射野。如果计划行盆腔照射，对于停经前的女性应保护卵巢功能。
2、进展期霍奇金淋巴瘤的治疗：进展期HL也采用ABVD方案化疗作为一线治疗方案。联合放疗可以显著提高患者10年疾病无进展生存率，但不能改善总的生存，因为放疗增加了与淋巴瘤无关的其他原因所致的死亡，对于已经取得完全缓解的患者再给予放疗无意义。由于放疗的远期并发症以及对总生存的改善有限，因此对于进展期的HL是否采用放疗应该权衡利弊。利用PET-CT检查鉴别残留物是纤维化组织还是淋巴瘤残存，以此选择患者进行局部放疗对于某些患者可能有益。改良的Stanford V方案（阿柔比星、长春碱、氮芥、依托泊苷、长春新碱、博来霉素和泼尼松）和增加剂量的BEACOPP方案（博来霉素10mg/m2d8、依托泊苷200mg/m2d1~3、阿柔比星35mg/m2d1、环磷酰胺1250mg/m2d1、长春新碱1.4mg/m2d1~7，每3周1个疗程，共8个疗程）已被较广泛地应用于临床，这两种方案最初设计时均在化疗后对初发部位或残存的肿瘤瘤体进行放疗，Stanford V方案8年无进展生存率达91%，总生存率为95%，保留了生育能力；BEACOPP联合放疗可以比COPP/ABVD方案联合放疗带来更好的无进展生存和总的生存率，前者会导致较多的血液学毒性和不育症的发病率。对有0~3种不良预后因素的低危患者最常采用ABVD方案作为起始的治疗方案，70%患者有望治愈，其余30%病情仍然进展者，应给予大剂量化疗和自体造血干细胞移植。具有4种以上不良预后因素的高危患者常规化疗治愈可能性小于50%，在开始治疗时即采用Stanford V或BEACOPP方案进行强烈的化疗。
3、难治或复发的霍奇金淋巴瘤的治疗：大剂量化疗/自体造血干细胞移植对于以下两类患者均有益：在初始化疗过程中或3个月内疾病继续进展（难治性HL）和完成完整的化疗疗程3个月后复发者（复发性HL）。
（二）淋巴细胞优势型霍奇金淋巴瘤的治疗：常用的化疗方案有ABVD、CHOP、CVP、EPOCH方案（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺和多柔比星）单独或联合利妥昔单抗，或者单用利妥昔单抗用于LPHL的治疗。不同化疗方案的优劣，目前尚无随机对照临床试验进行疗效比较。
预后
大多数HL预后较好，甚至可以治愈。
预防
1、预防病毒感染，如EB病毒、成人T淋巴细胞病毒、艾滋病毒等，在春秋季节防治感冒，加强自身防护，克服不良生活习惯。
2、去除环境因素，如避免接触各种射线及一些放射性物质。避免接触有关的毒性物质，如苯类、氯乙烯、橡胶、砷、汽油、有机溶剂涂料等。
3、防治自身免疫缺陷疾病，如各种器官移植后免疫功能低下状态，自身免疫缺陷疾病，各种癌症化疗后等。因移植物抗宿主病或免疫抑制剂均能激活病毒并促其诱导淋巴组织的增生作用。
健康问答
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霍奇金淋巴瘤的常见病因有哪些
1病毒感染：曾患传染性单核细胞增多症的EB病毒感染者发生HL的风险增加了3倍，HL患者血清EB病毒衣壳抗体的滴度显著高于对照组，而且...在发生肿瘤以前已存在数年。EB病毒在HL的发病中并非必然和具有普遍性。HIV感染与霍奇金淋巴瘤的发病也有密切关系，HIV感染者发生霍奇金淋巴瘤的风险是正常人群的10~20倍。2遗传因素：遗传易感性在霍奇金淋巴瘤的发病中也发挥了重要作用，有文献报道4.5%的患者家族中有人患霍奇金淋巴瘤或其他肿瘤；单卵双生同胞之一发生HL，另一同胞发生该病的风险是异卵双生的100倍。HL患者第一代亲属发生该病的风险增加5倍。具有自身免疫性疾病尤其结节病病史或家族史者，霍奇金淋巴瘤的患病风险增加。3某些免疫性疾病：如移植后应用免疫抑制剂的患者、先天性免疫缺陷者及自身免疫性疾病患者等可轻度增加HL的发病风险。下拉查看详情
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