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疟疾

疟疾(malaria)是由人类疟原虫感染引起的寄生虫病,主要由雌性按叮咬传播。疟原虫先侵入肝细胞发育繁殖,再侵入红细胞繁殖,引起红细胞成批破裂而发病。
别名: paludal fever   paludism   打摆子   Cameroon fever   瘴气  
英文名: malaria
发病部位: 红细胞  
就诊科室: 感染科  
症状: 畏寒、寒战、发热、出汗  
多发人群: 儿童   孕妇  
治疗手段: 药物
并发疾病: 其他贫血   黑水热[黑尿热]   肝脾肿大 NOS  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

间日疟和卵形疟的潜伏期为13~15天,三日疟为24~30天,恶性疟为7~12天。 疟疾的典型症状为突发性寒战、高热和大量出汗。寒战常持续20~60分钟。随后体温迅速上升,通常可达40℃以上,伴头痛、全身酸痛、乏力,但神志清楚。发热常持续2~6小时。随后开始大量出汗,体温骤降,持续时间约为30分钟~1小时。此时,患者自觉明显好转,但常感乏力、口干。各种疟疾的两次发作之间都有一定的间歇期。早期病人的间歇期可不规则,但经数次发作后即逐渐变得规则。间日疟和卵形疟的间歇期约为48小时,三日疟约为72小时。恶性疟约为36~48小时。反复发作造成大量红细胞破坏,可使患者出现不同程度的贫血(anemia)和脾大(splenomegaly)。 脑型疟是恶性疟的严重临床类型,亦偶见于间日疟。主要的临床表现为剧烈头痛、发热,常出现不同程度的意识障碍。其发生除与受感染的红细胞堵塞微血管有关外,低血糖(hypoglycemia)及细胞因子亦可能起一定作用。低血糖的发生与患者进食较少和寒战、高热时消耗较多能量有关。脑型疟的病情凶险,病死率较高。 恶性疟病人于短期内发生大量被疟原虫感染的红细胞破坏,可诱发血红蛋白尿,发生肾损害,甚至引起急性肾衰竭。 输血(blood transfusion)后疟疾的潜伏期多为7~10天,国内主要为间日疟,临床表现与蚊传疟疾相同,但因无肝细胞内繁殖阶段,缺乏迟发型子孢子,故不会复发经母婴传播的疟疾较常于出生后1周左右发病,亦不会复发。 再燃(recrudescence)是由血液中残存的疟原虫引起的,因此,四种疟疾都有发生再燃的可能性。再燃多见于病愈后的1~4周,可多次出现。复发(relapse)是由寄生于肝细胞内的迟发型子孢子引起的,只见于间日疟和卵形疟。复发多见于病愈后的3~6个月。

病因

疟疾的病原体为疟原虫。可感染人类的疟原虫共有4种,即间日疟原虫(Plasmodium vivax)、卵形疟原虫(P.ovale)、三日疟原虫(P.malariae)和恶性疟原虫(P.falciparum)。 疟原虫的生活史包括在人体内和在按蚊体内两个阶段。
一、人体内阶段 疟原虫在人体内的裂体增殖阶段为无性繁殖期(asexual stage)。寄生于雌性按蚊体内的感染性子孢子(sporozoite)于按蚊叮人吸血时随其唾液腺分泌物进入人体,经血液循环而迅速进入肝脏。在肝细胞(hepatocyte)内经9~16d从裂殖子(merozoite)发育为成熟的裂殖体(schizont)。当被寄生的肝细胞破裂时,释放出大量裂殖子。它们很快进入血液循环,侵犯红细胞,开始红细胞内的无性繁殖周期。裂殖子侵入红细胞后发育为早期滋养体,即环状体(ringforrn),经滋养体(trophozoite)发育为成熟的裂殖体。裂殖体内含数个至数十个裂殖子,当被寄生的红细胞(parasitized erythrocytes)破裂时,释放出裂殖子及代谢产物,引起临床上典型的疟疾发作。释放的裂殖子再侵犯未被感染的红细胞,重新开始新一轮的无性繁殖,形成临床上周期性发作。间日疟及卵形疟于红细胞内的发育周期约为48小时。三日疟约为72小时。恶性疟的发育周期为36~48小时,且发育先后不一,故临床发作亦不规则。 间日疟和卵形疟既有速发型子孢子(tachysporozoite),又有迟发型子孢子(bradysporozoite)。速发型子孢子在肝细胞内的发育较快,只需经12~20天就能发育为成熟的裂殖体。迟发型子孢子则发育较缓慢,需经6~11个月才能发育为成熟的裂殖体。迟发型子孢子亦叫休眠子(hypnozoite),是间日疟与卵形疟复发的根源。1980年Krotoski首先发现肝细胞内有休眠子,其大小为2.9~7.0μm,胞膜较厚,单核,胞质较淡,有泡状物。三日疟和恶性疟无迟发型子孢子,故无复发。 部分疟原虫裂殖子在红细胞内经3~6代增殖后发育为雌性配子体(female gametocyte)与雄性配子体(male gametocyte)。配子体在人体内的存活时间为30~60d。
二、按蚊体内阶段 疟原虫在按蚊体内的交合、繁殖阶段为有性繁殖期(sexual stage)当雌性按蚊吸血时,配子体被吸入其体内,开始其有性繁殖期。雌、雄配子体在蚊体内分别发育为雌、雄配子(gamete),两者结合后形成合子(zygote),发育后成为动合子(ookinete),侵入按蚊的肠壁发育为囊合子(oocyst)。每个囊合子中含有数千个子孢子母细胞(sporoblast),发育后形成具感染能力的子孢子。这些子孢子可主动地移行于按蚊的唾液腺中,当按蚊再次叮人吸血时,子孢子就进入人体,并继续其无性繁殖周期。

检查

疟疾需要做一些检查,在检查之前需要问一些病史,如近期是否到过疟疾疫区;

1、血液涂片检查:取患者血液进行涂片、染色、镜检,看血液里边是否含有疟原虫;

2、其他检查:血常规的检查,看患者是否出现贫血等情况,另外做肾功能、肝功能、电解质的检查,判断患者的身体机能。

诊断

确诊疟疾可以问诊患者是否去过高疟区、接触过疟疾患者,然后做涂片检查,从患者耳垂或指尖刺取血液进行涂片、染色、镜检,如发现疟原虫即可确诊,同时还需要进行一些血常规、生化方面的检测,来协助疾病的诊断。

治疗

在疟疾的治疗中,最重要的是杀灭红细胞内的疟原虫。
1、 抗疟原虫治疗 杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物:目前有多种抗疟药(antimalarial drugs)可供选择。 
1)氯喹:用于对氯喹(chloroquine)敏感的疟原虫感染治疗。一般成人首次口服磷酸喹1g(0.6g基质),6~8小时后再服0.5g(基质0.3g)。第2、3日再各服磷酸氯喹0.5g。3日总剂量为2.5g。 青蒿素及其衍生物:该药作用于原虫膜系结构,损害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。其吸收特快,很适用于凶险疟疾的抢救。
2)青蒿素(artemisinine)片,成人首次口服1.0g,6~8小时后服0.5g,第2、3日各服0.5g,3日总剂量为2.5g。青蒿素的衍生物,如双氢青蒿素(dihydroartemisinin)片,成人第一天口服120mg,随后每天服60mg,连用7天;或蒿甲醚(artemether)注射剂,首剂300mg肌内注射,第2、3日分别再肌内注射150mg;或青蒿琥酯(artesunate),成人第一天每次服100mg,每日服2次,第2~5天每次服50mg,每日服2次,总剂量为600mg。肓蒿琥酯的抗疟疗效显著、不良反应轻而少,已在世界范围内广泛应用。目前,疟原虫对青蒿琥酯的耐药率很低,尤其适用于孕妇和脑型疟疾患者的治疗。
3) 磷酸咯萘啶(pyronaridine phosphate):是我国20世纪70年代研制的抗疟药,能有效地杀灭红细胞内裂体增殖的疟原虫。成人第一天每次服o.2g(基质),每日服2次,第2、3日各0.4g顿服,总剂量为1.2g。 
4)哌喹(piperaquine):临床上常用磷酸哌喹(piperaquine phosphate),本品作用类似氯喹,半衰期为9天,是长效抗疟药。哌喹每片含基质0.3g,磷酸哌喹每片0.25g(基质0.15g),口服首剂基质0.6g,8~12小时后再服0.3g(恶性疟0.6g)。哌喹须经胃酸作用成盐酸盐后才易吸收。磷酸哌喹吸收快,味苦。耐氯喹的虫株对本品仍敏感。 羟基哌喹(hydroxypiperaquine)及磷酸羟基哌喹(hydroxypiperaquine phosphate)与哌喹类同,旦吸收较快,半衰期2~3天。三天疗法恶性疟各服基质0.6、0.6、0.3g;良性疟疾各服0.6、0.3、0.3g。 
5)盐酸氨酚喹啉(amodiaquine hydrochloride):作用与氯喹相似。每片0.25g(基质0.2g),第1天3片,第2、3天各2片。 盐酸甲氟喹(mefloquine hydrocloride):该药的血液半衰期约为14天。成人顿服750mg即可。具较强的杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的作用,对耐氯喹的恶性疟原虫感染亦有较好的疗效。然而,近年来已有耐药株较广泛存在的报告。
6) 其他:是新近研制或目前国内临床上较少应用的抗疟药物。
奎宁:成人口服硫酸奎宁(quinine sulfate)0.65g,每日服3次,连服7天。主要不良反应为耳鸣、食欲减退、疲乏、头昏,对孕妇可致流产。现已很少应用。
 卤泛群(盐酸氯氟菲烷,halofantrine hydrochloride,lumefantrine):为人工合成的抗疟药,口服后吸收较缓慢,5~7小时才达血高峰浓度,半衰期为1~3天。成人患者口服500mg或8mg/kg,每6小时服1次,连服3次。 
奎宁麦克斯(quinimax):成人用量为800mg,静脉滴注,连用3天为1疗程。 本芴醇(benflumetolum):是人工合成的甲氟喹类抗疟药,口服后4~5小时即达血液高峰浓度,半衰期为24~72小时。成人用量为第1天口服400mg,每天2次,继服200mg,每天2次,连用3天,总剂量为2000mg。 
柏鲁捷特(paluject):是一种合剂,每毫升内含盐酸奎宁72.65mg,盐酸奎尼丁2.25mg,盐酸辛可宁0.54mg,盐酸辛可尼丁0.52mg,折合含61.6mg奎宁基质,成人每天用量为25mg/kg奎宁基质,肌肉注射或缓慢静脉注射,每天2次,连用3天为1疗程。这是目前在西非地区讲法语国家中较广泛应用的抗疟药,恶性疟原虫不易对其产生耐药性。 
阿替夫林(arteflene,常山素):有人曾用阿替夫林25mg/kg,1次顿服与甲氟喹15mg/kg,1次顿服对恶性疟疾患者进行对比治疗研究。结果,阿替夫林组的血液疟原虫清除率仅为50%,低于甲氟喹组的90%。也许以后通过对其衍生物的研究,可提高其抗疟原虫的活性。
 阿托伐醌(atovaquone):成人用量为500mg,每天2次,连服3天为一疗程。治愈率为87%~97.1%。 
磷酸萘酚喹(naphthoquine phosphate):是我国研制合成的抗疟药,1993年由卫生部颁发I类新药证书,现已投放市场。由对氯喹性疟原虫感染所致的病人,0.4g或0.5g,bid,治愈率可达95%以上。复燃率低于0.5%。一次口服0.6g,治疗间日疟病人,治愈率亦可达95%以上。复燃率低于1%。成人一次顿服0.4g,作疟疾预防,30天内的保护率为100%,45天的保护率为99%,而对照组的发病率分别为12%和16%。在用药治疗与预防中未见明显不良反应。该药的缺点是杀虫速度和控制临床症状较慢,故不宜用于治疗脑型疟疾病人。 
反义寡核苷酸(antisense oligodeoxynucleotides):体外研究显示,疟原虫的反义寡核苷酸可抑制红细胞内疟原虫的繁殖。尚未能应用于临床病例的治疗。 对耐药的疟原虫感染者,可采用联合用药治疗,如甲氟喹加磺胺多辛(周效磺胺),乙胺嘧啶加磺胺多辛(pyrimethamine-sulfadoxine,Fansidar),蒿甲醚加卤泛群(artemether-lumefantrine),青蒿琥酯加本芴醇,咯萘啶加乙胺嘧啶等。
2、杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物 磷酸伯氨喹(primachin phosphate):目前在临床上常用,通常于应用杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物后才应用。成人每次口服磷酸伯氨喹13.2mg(7.5mg基质),每日服3次,连服8天。伯氨喹可杀灭红细胞内疟原虫配子体和肝细胞内迟发型子孢子,防止疟疾的传播与复发。虽然恶性疟和三日疟无复发问题,但是为了杀灭其配子体,防止传播,亦应服用伯氨喹2~4天。由于伯氨喹可使红细胞内6-磷酸葡萄糖脱氢酶(glucose-6-phosphate dehydrogenase,G-6PD)缺陷的病人发生急性血管内溶血(acute intravascular hemolysis),严重者可因发生急性肾衰竭(acute renal failure)而致命,因此,于应用前应常规作G-6PD活性检测,确定无缺陷后才给予服药治疗。 他非诺喹(tafenoquine,特芬喹):是美国研制的8氨喹类杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物。初步临床试验显示,成人每天口服300mg,连服7天,预防疟疾复发效果良好。 对脑型疟疾的病原治疗,目前较常应用的杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物有: 青蒿琥酯:成人用60mg加入5%碳酸氢钠0.6ml,摇匀2分钟至完全溶解,再加5%葡萄糖注射液5.4ml,使最终为10mg/ml青蒿琥酯溶液,作缓慢静脉注射。或按1.2mg/kg体重计算每次用量。首剂注射后4、24、48小时分别再注射1次。若病人的神志恢复正常,可改为口服,每日服100mg,连服2~3天。 氯喹:可用于敏感疟原虫株感染的治疗。用量为16mg/kg体重,加入5%葡萄糖注射液中,于4小时内静脉滴注,继以8mg/kg体重,于2小时内滴完。每日总用量不宜超过30mg/kg体重。 奎宁:用于耐氯喹疟原虫株感染患者。二盐酸奎宁500mg加入5%葡萄糖注射液中,于4小时内静脉滴注。12小时后可重复使用。清醒后可改为口服。静脉滴注过快可导致心律不齐、低血压,甚至死亡。 磷酸咯萘啶:按3~6mg/kg体重计算,用生理盐水或等渗葡萄糖注射液250~500ml稀释后作静脉滴注,12小时后可重复应用。神志清醒后可改为口服。 脑型疟疾的病原治疗,目前国内最常应用的是青蒿琥酯的静脉注射剂型。 目前,疟疾的病原治疗需分别应用两类药物。首先必须先应用一种杀灭红细胞内裂体增殖疟原虫的药物,如青蒿琥酯或氯喹等。作G-6PD活性检测,若结果正常,则再应用1种杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物,目前可供临床应用的只有伯氨喹。对间日疟和卵形疟病人必须应用伯氨喹治疗,以防复发。对恶性疟和三日疟病人,可不用伯氨喹治疗或仅用其治疗2~4天,以杀灭疟原虫的配子体,防止传播。 2 对症及支持治疗 脑型疟常出现脑水肿与昏迷,应及时给予脱水治疗。监测血糖,以及时发现和纠正低血糖。应用低分子右旋糖酐,对改善微血管堵塞有一定帮助。对超高热(hyperthermia)病人可应用肾上腺皮质激素。用抗疟药加对乙酰氨基酚(acetaminophen)、布洛芬(ibuprofen)等解热镇痛药治疗可加快退热速度。加用血管扩张剂己酮可可碱(pentoxifylline)治疗,可提高脑型疟疾患者的疗效。

预后

疟疾的复发是指疟原虫中迟发型的子孢子,在机体内经过休眠,然后在肝细胞内繁殖复制、释放入血,导致疟疾的再次出现,临床上还有患者体内的疟原虫没有完全消灭,它繁殖到一定数量后又发作,这种叫做再燃;间日疟和卵圆型疟可能会出现复发;但是输血感染的疟疾、先天性疟疾、恶性疟和三日疟没有迟发型的子孢子,因此不会复发。

预防

对于疟疾的预防,第一、我们可以管理好传染源,对疟疾患者进行隔离治疗,防止蚊子叮咬患者传播疟疾;第二、切断疟疾的传播途径,如果在高疟区,可以使用一些防蚊的措施或者灭蚊剂;第三、药物预防,可以服用哌喹、甲氟喹、乙胺嘧啶这些来进行预防;第四:保护易感人群。

健康问答

  • 如何预防疟疾?
    医生头像
    曾海 主任医师 重庆市北碚区中医院 - 重症医学科
    对于疟疾的预防,第一、我们可以管理好传染源,对疟疾患者进行隔离治疗,防止蚊子叮咬患者传播疟疾;第二、切断疟疾的传播途径,如果在高疟区...,可以使用一些防蚊的措施或者灭蚊剂;第三、药物预防,可以服用哌喹、甲氟喹、乙胺嘧啶这些来进行预防;第四:保护易感人群。下拉查看详情

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创建者:曾海

重庆市北碚区中医院 重症医学科

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最近更新:2018年01月24日 17:10

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