老年人糖尿病周围神经病

老年人糖尿病性周围神经病（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症，是一组以感觉神经和自主神经症状为主要临床表现的周围神经病。运动神经症状较轻。它与糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变共同构成糖尿病三联症。

别名：老年糖尿病周围神经病

英文名： Diabetic peripheral neuropathy in the elderly

发病部位：神经

就诊科室：内分泌科

症状：感觉异常感觉减退或麻木、刺痛和烧灼

多发人群：老年人

治疗手段：综合治疗

是否遗传：不确定

是否传染：否

疾病知识

症状

大部分慢性DPN患者无症状表现，而10%-20%的患者会出现异常表现并且需要干预治疗。新发DPN往往起病隐匿，患者会出现感觉异常、感觉减退或麻木、刺痛和烧灼等感觉。这些症状开始多在下肢对称存在，严重时可呈“袜套样”分布。约10%新诊断的2型糖尿病患者在疾病诊断时便已经存在DPN。尽管感觉症状（肌肉麻木、感觉功能异常）似乎比运动症状更突出，但运动不稳越来越多的用于描述慢性DPN。运动不稳会增加患者跌倒风险。神经病变已经被确认为糖尿病患者跌倒的三个主要危险因素之一；伴有DPN的糖尿病患者相较于无神经病变的患者跌到风险增加3倍。神经性疼痛可能是使人衰弱最主要症状，极大地影响患者的生活质量。神经性疼痛的特点为刺痛感、灼烧感、疼痛伴有或不伴有麻木。患者可进展为异常性疼痛和痛觉过敏，疼痛通常夜间加重，导致睡眠障碍，影响患者生活质量。

病因

老年人糖尿病周围神经病主要原因是高血糖，发病机制尚不完全清楚, 是多因素共同作用的结果，包括代谢紊乱，血管损伤，神经营养因子缺乏，细胞因子异常，氧化应激和免疫因素等均发挥作用。近年的研究发现胰岛素样生长因子有维持神经生长和功能的特性,胰岛素缺乏引起血液循环中胰岛素样生长因子减少，可能与DPN的发病有关。还有葡萄糖自动氧化使反应性氧化产物形成,导致细胞氧化应激和线粒体功能障碍。

检查

一、询问病史（有无糖尿病病史、肢体麻木、疼痛，感觉异常的性质、分布范围和发生发展的规律，是否有排汗异常、腹泻、便秘、排尿困难、性功能障碍等，有无肢体肌肉无力和萎缩。）

二、体格检查：

1、感觉检查：应仔细检查患者有无振动觉、痛觉、触压觉、温度觉减退以及痛觉过敏，老年人DPN的感觉障碍通常以下肢远端更为明显，严重者可有感觉共济失调。

2、运动检查：患者可有足部或手部小肌肉的无力和萎缩，但通常出现较晚。

3、腱反射检查：通常可出现腱反射减低或消失，尤以跟腱反射为著，是诊断老年人DPN的主要体征之一。

4、自主神经功能检查：注意有无足部皮肤发凉、干燥以及变薄、溃疡，注意患者卧位和立位的血压和心率变化等。

三、生化检查：

1、血糖相关检查：对于周围神经病患者，应常规进行空腹血糖、葡萄糖负荷后2h血糖和糖化血红蛋白测定，明确患者有无糖尿病。

2、根据患者临床表现的差异。可选择不同的化验检查进行鉴别，如：血常规、肝肾功能、肿瘤筛查、免疫指标、免疫固定电泳、甲状腺功能、叶酸和维生素B12检测等，必要时可进行毒物筛查、腰椎穿刺脑脊液检查等。

四、神经电生理检查能够确认周围神经病变，并辅助判断其类型以及严重程度；对于无症状的糖尿病患者，电生理检查有助于发现其亚临床周围神经病变。当病史和体检已经能够明确周围神经病变及其类型时，神经电生理检查并非必需。

1、神经传导测定

神经传导测定在DPN的诊断中具有重要作用。感觉和运动神经传导测定应至少包括上、下肢各2条神经。

感觉神经传导测定：主要表现为感觉神经动作电位波幅降低，下肢远端更为明显，传导速度相对正常，符合长度依赖性轴索性周围神经病的特点。当存在嵌压性周围神经病时，跨嵌压部位的感觉神经传导速度可有减慢。在以自主神经表现为主者，感觉传导可以正常。感觉神经传导测定有助于发现亚临床病变。运动神经传导测定：远端运动潜伏期和神经传导速度早期通常正常，一般无运动神经部分传导阻滞或异常波形离散，后期可出现复合肌肉动作电位波幅降低，传导速度轻度减慢。在单神经病或腰骶丛病变时，受累神经的复合肌肉动作电位波幅可以明显降低，传导速度也可有轻微减慢。在合并嵌压性周围神经病者，跨嵌压部位传导速度可明显减慢。

2、针极肌电图检查

①针极肌电图检查可见异常自发电位，运动单位电位时限增宽、波幅增高，大力收缩时运动单位募集减少。

②针极肌电图能够证实运动神经轴索损害，发现亚临床病变，并协助不同神经病变分布类型的定位。

③在以自主神经或感觉神经受累为主的周围神经病变，针电极检测的阳性率较低。

3、F波和H反射可有潜伏期延长，以下肢神经为著。

4、皮肤交感反应测定有助于发现交感神经通路的异常。表现为潜伏期延长，波幅降低或引不出波形。

5、定量感觉测定可以定量评估深感觉和痛温觉的异常，常用于DPN的临床研究；对于痛觉纤维的评估，有助于小纤维神经病变的判断，对糖尿病自主神经病的诊断有辅助作用。

6、其他

心率变异度测定可反映副交感神经的功能，是诊断小纤维受累为主周围神经病变的主要方法之一。痛觉诱发电位也可以评估痛觉通路的异常，目前主要用于临床研究。

五、影像学检查：对于神经根或丛病变者，可选择影像学检查排除脊柱与椎管内病变和盆腔内占位性病变。

六、神经或皮肤活体组织检查皮肤活体组织检查有助于小纤维神经病的诊断，在糖尿病自主神经病的诊断中具有一定价值。神经活体组织检查主要用于鉴别其他疾病，并非诊断老年人DPN的常规手段，仅在病因诊断困难的情况下根据病情选择。

七、其他自主神经检查：不同的自主神经功能有相应的检测方法，如测定卧位和立位或Valsalva试验引起的血压变化和心率变化，可以反映心脏自主神经功能；B超检测膀胱残余尿和尿动力学测定有助于排尿困难的鉴别诊断。

诊断

1.明确患有糖尿病。

2.存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据。 3.排除导致周围神经病变的其他原因。

治疗

一、病因治疗积极控制血糖和糖化血红蛋白水平，保持血糖稳定。建议将糖化血红蛋白控制在7％以内，但具体控制程度应个体化。

二、针对发病机制的治疗目前有多种药物在临床上用于老年人DPN的治疗，包括具有抗氧化应激作用的药物(如α-硫辛酸)，改善代谢紊乱类药物(如醛糖还原酶抑制剂)以及各种改善微循环的药物等。但是，临床研究显示当老年人DPN发生后，目前尚无药物能够逆转周围神经病变的进展。

三、神经营养修复药物临床可选择多种B族维生素类(如硫胺素和甲钴胺等)作为针对神经营养修复的辅助治疗药物。

四、对症治疗神经痛是影响老年人DPN患者生活质量的主要因素之一，临床有多种药物可以改善患者神经痛的症状，如阿米替林、加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛等，具体参见中华医学会神经病学分会制定的痛性周围神经病的诊断和治疗共识。对于自主神经病变引起各系统受累的症状，可根据情况分别治疗，如胃肠道排空功能减退者，可适当选择胃肠动力药物，需注意降糖药的使用，防止低血糖的发生；对于存在明显直立性低血压者，可使用弹力袜，但需注意下肢的血液循环情况。应避免使用可能加重自主神经病症状的药物。