ARF的治疗包括非透析治疗和透析治疗:
(一)纠正可逆的病因 早期干预治疗ARF首先要纠正可逆的病因。对于各种严重外伤、心力衰竭、急性失血等都应进行相关治疗,包括输血,等渗盐水扩容,处理血容量不足、休克和感染等。停用影响肾灌注或肾毒性的药物。
(二)维持体液平衡 每日补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量。由于非显性失液量和内生水量估计常有困难,因此每日大致的进液量,可按前一日尿量加500ml计算。发热患者只要体重不增加可增加进液量。 在容量控制治疗中应用袢利尿药可能会增加尿量,从而有助于清除体内过多的液体。但在一项大剂量呋塞米的随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验中证实它对已发生的、需透析的ARF患者生存率和肾功能恢复无效。因此当使用后尿量并不增加时,应停止使用以防止不良反应发生。
(三)饮食和营养 补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢,这有助于损伤细胞的修复和再生,提高存活率。
(四)高钾血症 血钾超过6.5mmol/L,心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时,应予以紧急处理,包括:
①钙剂(10%葡萄糖酸钙10~20m1)稀释后静脉缓慢(5分钟)注射;
②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100~200ml静滴,以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动;
③50%葡萄糖溶液50~100ml加普通胰岛素6~12U缓慢地静脉注射,可促进糖原合成,使钾离子向细胞内移动;
④口服离子交换(降钾)树脂(15~30g,每日3次)。以上措施无效、或为高分解代谢型ATN的高钾血症患者,透析是最有效的治疗。
(五)代谢性酸中毒 应及时治疗,如HCO3-低于15mmol/L,可选用5%碳酸氢钠100~250ml静滴。对于严重酸中毒患者,应立即开始透析。
(六)感染 是常见并发症,也是死亡主要原因之一。应尽早使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物,并按肌酐清除率调整用药剂量。
(七)对脓毒血症合并急性肾衰竭患者的一些干预性治疗 包括针对存在的血管内皮细胞损伤,肾小球内微血栓的抗凝;维持平均动脉血压≥65mmHg;维持血细胞比容≥30%;严格控制血糖;在脓毒血症难治性休克患者适度应用糖皮质激素及尽可能缩短机械通气时间,均为降低脓毒血症ARF死亡率的治疗措施。
(八)透析疗法 明显的尿毒症综合征,包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿药治疗无效者都是透析治疗指征。对非高分解型、尿量不少的患者,可试行内科综合治疗。但在少数回顾性研究中提示早期进行透析者存活率似较高,故重症患者倾向于早期进行透析,其优点是:
①对容量负荷过重者可清除体内过多的水分;
②清除尿毒症毒素;
③纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境;
④有助于液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入;⑤有利于肾损伤细胞的修复和再生。 ARF的透析治疗可选择腹膜透析(PD)、间歇性血液透析(IHD)或连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)。腹膜透析无需抗凝和很少发生心血管并发症,适合于血流动力学不稳定的患者,但其透析效率较低,且有发生腹膜炎的危险,在重症ARF已少采用。血液透析的优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短,但易有心血管功能不稳定和症状性低血压,且需要应用抗凝药,对有出血倾向的患者增加治疗的风险。CRRT包括连续性动静脉血液滤过(CAVH)和连续性静静脉血液滤过(CVVH)等一系列方法,适用于多器官功能衰竭患者,具有血流动力学稳定,每日可清除水10~14L或更多,保证了静脉内高营养。但要注意监护,注意肝素用量。有关ARF的肾脏替代治疗方法,至今尚无足够资料提示IHD更好还是CRRT更好,但在血流动力学不稳定的患者使用CRRT较为安全。
(九)多尿的治疗 多尿开始时,由于肾小球滤过率尚未恢复,肾小管的浓缩功能仍较差,治疗仍应维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症和防止各种并发症。已施行透析的患者,仍应继续透析。多尿期1周左右后可见血肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围,饮食中蛋白质摄人量可逐渐增加,并逐渐减少透析频率直至停止透析。
肾内科 肾透析
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