老年人心源性休克
老年人心源性休克是指各种原因所致心脏泵功能衰竭，表现为动脉压显著降低。伴意识障碍，少尿出汗等休克征象。大多由于心脏收缩成分减少或丧失，或由于心腔充盈障碍，从而导致心排量急剧减少，乃至出休克。
疾病知识
症状
1.低血压
明显而持续（>30 min）的低血压，收缩压<80~90 mmHg，或平均收缩压≧30 mmHg。
2.组织低灌注
（1）皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹。
（2）尿量显著减少（<20 ml/h），甚至无尿。
（3）精神和意识状态改变，常有烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压<70 mmHg时，可出现精神抑制症状，如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
3.心指数（CI）严重降低
在无药物或器械支持的情况下，CI<1.8 L/min/㎡；在有药物或器械支持的情况下，CI<2.0～2.2 L/min/㎡。
4.心室充盈压适当或升高
左室舒张末压>18 mmHg，或右室舒张末压>10~15 mmHg。
病因
老年人心源性休克是心衰导致终末器官低灌注的一种状态。导致心源性休克的常见原因包括：
1.无机械并发症的心肌梗死。
2.有机械并发症的心肌梗死（如室间隔穿孔、乳头肌或腱索断裂）。
3.慢性心衰急性失代偿。
4.心脏术后。
5.恶性心律失常。
6.心包填塞。
7.围生期心肌病。
8.主动脉夹层并发急性重度主动脉瓣关闭不全和（或）心肌梗死。
检查
1.无创监测
应注意观察患者的症状、尿量、血氧水平等。
2.有创监测
监测中心静脉压、动脉内血压、漂浮导管等。
3.实验室监测
包括血气分析、肝肾功能监测等。
诊断
老年人心源性休克的临床诊断依据包括以下两点：
1、动脉压降低 收缩压低于80mmHg，或较心肌梗死前降低30mmHg以上，并持续至少30min。
2、组织器官血灌注不足现象 脑：烦躁不安或神志淡漠。肾：尿量少于20ml/h。皮肤：湿冷。
有作者还提出将心脏指数低于2.2L/(min·m2)，LVFP＞18mmHg列为诊断标准之一。老年心肌梗死病人症状往往不典型，可无胸痛，早期表现可仅有血压下降、呼吸困难或神经系统症状。因此，老年人突然出现休克时应考虑有急性心梗心源性休克可能。
治疗
1.病因治疗
（1）ST段抬高型急性心肌梗死患者应通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）进行血运重建。
（2）急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂者应尽快急诊手术治疗。
（3）血流动力学不稳定的快速心律失常的患者，应给予电复律。
（4）急性肺动脉栓塞的患者，应进行急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗。
（5）急性心包填塞者应进行心包穿刺引流。
2.药物治疗
（1）缩血管药物 多巴胺可兴奋β1受体，增强心肌收缩力；兴奋α受体，收缩外周血管，升高血压；兴奋多巴胺受体，扩张肾动脉。心源性休克时可予3～5 mg静脉注射，起始剂量0.5～5 μg/kg/min，最大剂量为20 μg/kg/min。当>10 μg/kg/min时，外周阻力增加，扩张肾动脉作用消失。 当多巴胺达到最大剂量20 μg/kg/min仍不能维持血压时，改用肾上腺素，起始剂量为1～2 μg/min，静脉泵入，根据血压情况逐渐增加剂量；或使用去甲肾上腺素，用法同肾上腺素。
（2）扩张血管的正性肌力药物 代表药物有多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦，适用于射血分数（EF）<45%的休克患者，可增加心输出量，改善血流动力学。 多巴酚丁胺可刺激心肌细胞的ɑ受体和β受体，产生变时和变力作用，增加心率和心肌收缩力，而对外周血管阻力的调节作用很小。多巴胺的外周血管作用大于正性肌力作用。
3.机械辅助治疗
（1）IABP IABP可有效恢复心肌再灌注，降低死亡率。适用于短期辅助，如心脏手术高危患者的预防性应用、心脏移植后辅助、恶性室性心律失常、急性心肌梗死合并心源性休克等。
（2）体外膜肺氧合（ECMO） ECMO的转流模式主要有静脉-静脉、静脉-动脉两大类。用于短期辅助，可保持血流的正常氧合，降低心肌氧耗，减少心脏做功，改善血流灌注，减少呼吸机使用相关并发症和正性肌力药物用量，为心肺功能的恢复赢得时间。
（3）左心室辅助装置 目前的左心室辅助装置主要有数种，包括Impllea体外循环支持系统、BVS 500、Heart Mate Ⅱ、TandemHeart系统等。 STEMI合并心源性休克时，左心室辅助装置的应用可暂时稳定血流动力学，改善心肌功能，可作为血运重建术紧急有效的“桥梁”。
4.保护重要脏器功能
（1）呼吸衰竭：给予气管插管和人工机械通气。
（2）急性肾功能衰竭：可进行床旁血液透析。
（3）急性肝功能不全：给予保肝治疗。
（4）应激性溃疡：使用质子泵抑制剂。
（5）败血症：应用抗菌素。
5.综合支持治疗
（1）改善心肌能量代谢，促进心肌细胞恢复。
（2）适当的液体入量，进行血容量管理。
（3）每日能量供应。
（4）纠正低蛋白血症。
（5）防止肠道菌群失调。
心源性休克治疗的关键在于维持血流动力学稳定，早期再灌注治疗可显著改善预后，维持内环境稳定是休克好转的基础，此外，还应重视重要器官功能的保护。
预后
心源性休克是急性心梗最严重并发症，预后最差，病死率高于70%。近年来采用各种辅助循环、恢复冠状动脉灌注及其他手术治疗，使心源性休克有所改观。积极开展急性心肌梗死早期溶栓治疗及PTCA术可能降低心源性休克的发生率，值得引起注意。
预防
老年心源性休克为极其危重的心脏急症，病死率很高。心源性休克，大都发生在严重器质性心脏病的基础上，为了预防心源性休克的发生，重点应放在原发病的治疗及监护上。对从事心血管病的医护人员，尤其是工作在CCU的人员，应该对心源性休克的诊断监护及紧急处理有一全面深入的了解。同时还应掌握与非心源性休克的鉴别诊断，以免贻误治疗。
健康问答
参考资料
郭少杰老年人 心源性休克的病因分析及急诊处理 河北医学, 2006(8): 772-774.
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