老年人急性淋巴细胞白血病
老年人急性淋巴细胞白血病(ALL)是1种淋巴系统恶性增殖性疾病。此病起源于骨髓，自血病细胞表面表达B细胞或T细胞早期抗原标志。
疾病知识
症状
1、发热发热是白血病最常见的症状之一。据统计66%白血病患者的发热与感染有关，尤其是那些体温在39～41℃的患者。由于肿瘤细胞在骨髓中的聚积，正常的造血功能受到抑制，患者出现中性粒细胞减少甚至缺乏，加上自身免疫功能减退，极易出现各种感染，感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、肠道及尿路多见。有的患者未见局部症状，就已可能发生败血症。常见的感染病原菌有金葡菌、绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、粪球菌等。化疗、泼尼松(强的松)以及广谱抗生素药物的应用使患者易患真菌感染，常见为白色念珠菌、曲霉菌及毛霉菌。主要侵犯呼吸系统，在疾病晚期还易招致病毒感染及结核感染。如果体温仅在38℃左右，要考虑患者本身肿瘤性发热。
2、出血多数病例有不同程度的出血症状，部位可遍及全身，以牙龈出血、鼻出血、皮肤淤点或淤斑以及女性月经过多为常见症状。视网膜出血可致视力减退或失明，颅内出血可致头痛、恶心、呕吐、瞳孔不等大，甚至昏迷、死亡。引起出血的原因有血小板数量的减少，血小板功能异常，血浆凝血因子减少和肿瘤细胞对毛细血管壁的浸润等。
3、贫血发病开始即有不同程度的贫血。一般Hb下降到110g/L以下，红细胞也呈比例下降。贫血多为正细胞正色素性。贫血常随疾病的进展而加重，出现头晕、头痛、心悸、耳鸣、胸闷、听力及视力减退。贫血的原因是多方面的，正常红细胞的增殖被白血病细胞增殖所替代或者受到优势生长的白血病细胞的抑制。此外，无效造血、红细胞寿命缩短，以及不同程度的多部位出血，也是导致贫血的原因。
4、骨及关节疼痛约80%ALL息者可出现骨和关节疼痛。常见为胸骨局部的压痛，自发性胸骨疼痛并不多见。压痛的原因与骨髓腔内白细胞的增多以及骨膜的白血病细胞浸润有关。有的患者出现游走性关节疼痛，包括肘关节、膝关节、下颌关节等，可伴有活动障碍，而无红肿，以酸痛、隐痛较常见，易与急性风湿性关节炎相混淆。X线拍片可见骨髓有稀疏层、骨髓腔扩大以及白细胞浸润引起的骨质破坏。
5、淋巴结、肝大和脾大75%的急性淋巴细胞白血病患者可出现淋巴结肿大，多数为全身淋巴结肿大，少数表现为局部淋巴结肿大，肝肿大约占75%，脾肿大约占85%。
6、神经系统表现由白血病细胞直接浸润所致。临床检查及尸检，CNS白血病合计的发病率在急性淋巴细胞白血病为74%，而急性非淋巴细胞白血病为27%。CNS白血病的初发灶在软脑膜，脑膜上的白血病细胞积聚可导致脑脊液循环的阻碍引起颅压增高。如果大量细胞浸润至颅底脑神经孔部位，可以压迫脑神经，颅内压升高及脑神经的损害引起视盘水肿及脑神经麻痹。CNS白血病的颅内压增高。主要表现为恶心、头痛、心率减慢、视力模糊及脑神经麻痹等症状，此外尚可呈现癫痫、共济失调、昏迷、脑膜刺激征、偏瘫及全瘫等。
7、生殖系统女性患者子宫和卵巢也可有白血病细胞浸润，表现为阴道出血、盆腔包块和月经不调等。男性睾丸浸润可出现肿大，性欲减退。
8、呼吸系统肺部可出现不同程度的白血病细胞浸润，多见于复发难治患者，表现为支气管浸润，粟粒样肺部病变及胸腔积液等。少数患者可以胸腔积液为首发表现。
9、其他半数患者可以出现体重减轻，多汗，大量白血病细胞破坏可致高尿酸血症，出现尿酸性肾病，治疗过程中还易出现水、电解质和酸碱平衡紊乱。少数骨剧痛是由骨髓坏死引起的。
病因
1．电离辐射
大剂量的电离辐射可导致白血病。电离辐射导致白血病的资料，大多地来自日本受原子弹袭击后的研究。日本广岛及长崎受原 子弹袭击后，幸存者中自血病发病率明显升高。放射治疗导致白血 病的作用也比较明确，经过放射治疗的强直性脊柱炎患者，发生白 血病的相对危险性升高。放射性核素磷治疗真性红细胞增多症，也可以导致白血病发病率增加。
2．化学因素
有些化学品可导致白血病，普遍认为苯及甲苯是致白血病的化 学物质。随着抗肿瘤药物的应用增加，化疗药物引起白血病的报道 日渐增多，其中绝大多数是由烷化剂引起的。一些研究表明ALL上 与杀虫剂、空气污染和吸烟有关，但各流行病学研究之间并未达成 一致。化学因素导致的白血病多数为怠性髓系白血病， ALL相对少见。
3．病毒
业已证明，鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动物的自发性白血病 与病毒关系密切，已分离出相应的白血病病毒，此类病毒属于逆转 录病毒，通过逆转录酶作用合成DNA，并使之整合到宿主细胞的 DNA中去，从而改变宿主细胞的生物学特性，使正常干细胞转变 为恶性细胞株。但是长期以来并没有迹象表明，人类白血病患者的 血液能感染健康人而致白血病。1980年从人T细胞白血病中分离出一株新的病毒(HTLv)与1976年日本所发现的成人T淋巴细 胞自血病病毒是同一种病毒。这是人类白血病病因研究 中的一个突破。另外，部分白血病的发生与EB病毒 (EBV)感染密切相关。
4．遗传因素
家族性自血病约占自血病的7‰。单卵孪生子，如果一个人发 生自血病，另一人的发病率高达20％。先天愚型白血病发病率达50／10万，比正常人群高20倍。此外先天性再生 障碍性贫血、侏儒面部毛细血管扩张病及先天性丙种球蛋白缺乏症等白血病发病率均较高。
检查
1.血常规
超过90%以上患者在诊断时有明显血液学异常，异常的严重程度反映了白血病细胞侵及的程度。贫血为正细胞、正色素性。约有50%以上ALL白细胞总数增高，发病时白细胞>50×109/L，提示预后不佳。3/4患者有血小板减少。大部分患者在末梢血涂片中可以见到数量不等的幼稚淋巴细胞。
2.骨髓
多数骨髓细胞增生活跃或明显活跃，骨髓细胞分类可见到≥20%原始淋巴细胞，并有部分幼稚淋巴细胞。
3.细胞化学检查
ALL细胞在糖原染色时多数细胞中有特异的阳性颗粒，以粗块状为典型表现。过氧化物酶和苏丹黑染色呈阴性。
4.免疫分型
通过ALL细胞表面不同的分化抗原可以用于诊断并可将ALL分为不同的亚型。对判断预后及指导治疗有一定价值。
5.细胞遗传学及分子生物学
90%以上患者可以检测出克隆性异常。随着分子生物学技术的发展，通过基因诊断技术可发现异常融合基因。检测结果不仅可以佐证核型异常，而且对ALL的诊断和治疗、生物学行为、预后判断、残留白血病细胞检测起到非常重要作用。
诊断
1.免疫学分型
ALL分为T细胞系急淋和B细胞系急淋。急性T细胞系白血病又分为急性早期T前体细胞白血病和急性T细胞白血病。急性B细胞系急淋又分为：急性早期B前体细胞白血病、普通型急淋、急性前B细胞白血病；急性B细胞白血病。
2.染色体和基因诊断
ALL患者的染色体畸变对分型诊断、预后判断有一定的价值，可检测到的融合基因有TEL/AML1、E2A/PBX1、m-BCR/ABL、AF4/MLL等。大约90%病例有克隆性核型异常，其中66%为特异性染色体重排。早期B前体-ALL为L1、L2型，可见t（4:11）染色体易位导致ALL/AF4融合基因，提示这种易位可能是先天性ALL的重要特征，且易并发中枢神经系统白血病（CNSL），预后差；约25%的前B--ALL有特异性t（1；19）染色体易位，分子标志为E2A/PBX1融合基因，化疗效果差；75%~79%的B-ALL有t（8；14）（q24；q32）易位，为L3型，易引起CNSL，预后很差。30%的T细胞系ALL患者核型异常，多为假二倍体。
3.骨髓象
骨髓增生明显活跃或极度活跃，原幼淋巴细胞明显增生（核染色质细致或粗糙），大于30%可确定诊断。巨核细胞增生显著减少或缺如，粒系、红系细胞增生明显抑制。
4.血常规
WBC增高，多在（10~50）×109/L，可见大量原、幼淋巴细胞，细胞核可见切迹、凹陷、折叠、分叶等畸形，并伴有大量篮状细胞（ALL的特征性表现），粒细胞减少，WBC超过100×109/L者，称为高白细胞性白血病。少数患者WBC低于1×109/L，称为非白血性白血病。Hb和RBC中、重度减少，呈正常细胞正色素性贫血，可见幼红细胞，成熟红细胞形态大致正常。Plt多减少，常在50×109/L以下。
5.血、尿尿酸
多增高，化疗期间UA浓度明显增加。
6.血清电解质
多数病例血K+、Na+、Cl-、Ca2+降低。
治疗
近年来老年人急性淋巴细胞白血病的治疗已有显著进展。化疗使成人急性非淋巴细胞白血病和急性淋巴细胞白血病完全缓解率分别达60％～85％和72％～77％，5年无病存活率分别达30％～50％。在接受骨髓移植的患者中5年以上的存活率为30％～60％。 主要治疗：
1.支持治疗：
a．防治感染：化疗后患者常处于粒缺期，必须强调无菌操作，有条件患者住 层流病房，加强基础护理。当患者化疗后有发热时，大多数是感染引起的，应及时寻找感染部位及致病菌，同时要及时 联合应用抗生素等治疗。
b．输血：严重贫血患者可定期输鲜血或浓集红细胞成分，改善贫血有利化疗，如果血小板过 低而引起出血可输注浓集血小板悬液，其他原因出血应进行相应处理。
2.化疗：诱导治疗常用方案：
a．DA方案：柔红霉素(DNR)每天20～40mg／m3静脉注射，3～5d，联合阿糖胞苷100mg／m2静脉滴注或皮下注射，12h，7～ 10d为1个疗程。
b．HA方案：高三尖杉酯碱(H)每天3～4mg静脉滴注，联合阿糖胞苷，每天100～200mg，分2次静脉滴注，7d为1个疗程，间歇7～10d。完全缓解后，继续用多种药物联合序贯治疗，以便继续减少残存的白血病细胞， 争取延长无病生存期甚至治愈。
3.其他：中枢神经系统白血病的防治，骨髓移植治疗急、慢性白细胞病等均有利于延长本病生存期及提高治愈率。
预后
老年人急性淋巴细胞白血病自然病程较短，若不治疗，多在6个月内死亡，平均病程约3个月。自从应用联合化疗以来，预后有了明显改善。缓解率可达95％以上，目前发达国家如德国BFM协作组的五年无病生存 率已达到80％，国内的五年无病存活率也达到74％以上。因此ALL已成为一种可治愈的恶性 肿瘤。 一般认为高危患儿较标危患儿预后差。化疗后达到完全缓解的时间与预后关系密切，诱导治疗后，周围血幼稚细胞在5天内减少50％；骨髓于2周内明显好转，4周内达到完全缓解者，则 预后较好。
预防
预防白血病就要尽可能避免接触放射线，包括频繁的X-线诊断和放射治疗。 避免接触苯、甲醛及其衍生物，如使用含超标苯、甲醛浓度的家庭装修材料，农药、汽油、油漆等。 尽量避免使用保泰松、氯霉素、马法兰、环磷酰胺、乙双吗啉等化学药。 另外还要注意增强体质，合理膳食，防止病毒感染，减少白血病发生。
健康问答
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