蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右。

英文名： Subarachnoid Hemorrhage，ＳＡＨ

发病部位：脑

就诊科室：神经内科神经外科

症状：危险性头痛

治疗手段：药物治疗介入

是否遗传：不确定

是否传染：否

疾病知识

症状

患者多在体力劳动时或情绪激动或排便或用力咳嗽时发病。主要表现为突然剧烈头痛，被患者描述为此生最为剧烈，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、畏光,20%患者出现局灶性或全身性癫痫。查体有脑膜刺激征，颈项强直，克氏征及布氏征阳性。严重者可有意识障碍甚至很快死亡。少数患者临床表现不典型且头痛不严重，容易导致延迟就医，容易误诊。

病因

1.颅内囊性动脉瘤的破裂是非创伤性蛛网膜下腔出血的主要原因，约占病例的80％。其余20％是由于非动脉瘤性中脑周围的蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉夹层、使用抗凝血剂和其他罕见的原因。

2.血管畸形：约占SAH病因的10%，其中动静脉畸形（AVM）占血管畸形的80%。多见于青壮年人，90%以上位于幕上，常见于大脑中动脉分布区。

3. 脑底异常血管网（Moyamoya病）：占儿童SAH的20%

4. 其他：结缔组织病、颅内肿瘤、垂体卒中、脑血管炎、血液病及凝血障碍性疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症。病因不明者占10%

检查

1.头颅CT平扫：CT是SAH诊断的首选。在SAH发病后12h内，CT的敏感度高达98％～100％，24h内逐渐降至93％，6d内降至57％～ 85％。CT可发现脑池和脑沟内的高密度影，有时脑室也有高密度出血影。但出血10d后或出血量较少时，CT检查可阴性。

2.CTA：CTA诊断动脉瘤的敏感度为77％～100％，特异度为79％～100％。

3.MRI和MRA：MRI也是确诊SAH的主要辅助诊断技术。

4.DSA：DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。

5.腰椎穿刺若怀疑SAH，但急性期CT阴性，可行腰椎穿刺检查，如存在均匀血性脑脊液，可协助诊断少量的SAH。

诊断

蛛网膜下腔出血的一般诊断标准常有用力诱因的突发剧烈头痛、呕吐脑膜刺激征阳性伴或不伴意识障碍无局灶性神经系统体征，或仅有眼运动神经麻痹以上应高度怀疑蛛网膜下腔出血，确诊依靠： CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象必要时，腰穿检查血性脑脊液

治疗

急性期的治疗目的是预防再出血，降低颅内压，预防继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因，治疗原发病和预防复发。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以防止再出血。主要有血管内介入治疗和开颅夹闭两种方法。由于蛛网膜下腔出血发生再次出血风险很高，且一旦后发生再出血预后极差，因此不论选择开颅夹闭还是管内治疗都应尽早进行以降低再出血风险。

其他治疗：

1.一般治疗蛛网膜下腔出血(SAH)数小时内的一般治疗:

(1)开放气道,改善呼吸、循环;

(2)既往血压正常的患者,SAH后血压升高,控制血压使接近正常水平;

(3)若有癫痫,抗癫痫治疗包括足量的卡马西平或丙戊酸钠;

(4)必要时给予止痛药和镇静剂;

(5)对于动脉瘤性SAH,应进行急诊血管造影、血流动力学监测,早期手术.

2.预防脑血管痉挛：入院后即应开始钙通道拮抗剂治疗以防止血管痉挛。钙通道阻滞剂尼莫地平能改善患者预后和减少动脉瘤SAH的继发性缺血，研究显示辛伐他汀和普伐他汀可缓解血管痉挛，提高生存率。

3.抗纤溶：抗纤溶可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和预防再出血 4.降颅压治疗：适当限制液体入量、防止低钠血症、过度换气等有助于降低颅压。

5.脑脊液置换术：用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水、经内科保守治疗症状加剧、伴有意识障碍，或老年患者伴有严重心、脑、肺、肾等器官功能障碍而不能耐受开颅手术者。但应警惕脑疝。每次释放脑脊液10～20ml，每周两次。

6.缓泻剂：减少排便用力产生的再出血，可供选择的有多库酯钠和番泻叶等。

7.伴有呼吸道感染的患者：辅助以镇咳药，防止剧烈咳嗽诱发再出血。

蛛网膜下腔出血的诊断和处理流程（中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015）

预后

由于手术、血管内介入以及围手术期和重症治疗技术的进步，在过去三十年病死率有所降低，但蛛网膜下腔出血的总体预后仍然很差。

SAH约占与卒中相关的早死病例的三分之一。死亡率约3/100,000/年，占脑血管病死亡人数的4.4％。死亡率在黑人和妇女中略增高。

死亡原因：急性期出血（19％），再出血（22％），血管痉挛（23％）和其它并发症（23％）。

高龄、入院时意识水平（国际神经外科联盟评分表）、蛛网膜下腔出血量的多少是30天死亡率的强预测因子。

SAH后有颅外器官功能障碍的患者死亡率超过40%，这是独立的预测因子。因此及时发现颅外其它器官功能障碍并恰当治疗对改进患者预后有积极影响。住院期间动脉瘤行开颅手术和血管内治疗是影响患者预后的独立相关因子，因此有必要规范化SAH的治疗。

40%的患者在SAH后三个月内发生至少一种并发症。心脏和呼吸系统是最常见。肝功能障碍（24%）、肾功能衰竭（1.4%）、贫血（5%）、血栓性静脉炎（1.4%）和肺栓塞（0.8%）是住院期间并发症。病程6个月，超过25%的病例死亡，近一半的患者轻－重度致残。超过50%的患者有记忆、情感和其他的认知障碍，并对功能状态、精神健康和生活质量产生了负面影响。 75%入院时意识清醒的患者恢复良好，而入院时昏睡的患者只有11%幸存。

预防

目前尚无随机、对照试验提示哪种方法能降低SAH的发病率，观察性队列研究资料表明，对于年轻人来说，严格控制主要危险因素的效果较年老者好。动脉瘤发生的危险因素包括不可调节和可调节两种。不可调节的因素包括高龄、女性、动脉瘤或SAH家族史和合并有相关疾病的高危人群。高危人群包括常染色体显性多囊肾病、Ⅳ型Ｅｈｌｅｒｓ-Ｄａｎｌｏｓ综合征、马凡综合征、主动脉狭窄、遗传性出血性毛细血管扩张症、肌纤维发育不良、动静脉畸形等。高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素。另外，天气和时间对于SAH的发病也有重要的影响。冬季和春季更易发病。