人乳头瘤病毒感染

人乳头瘤病毒（HPV）感染是常见的女性下生殖道感染，属于性传播感染。直接的皮肤-皮肤接触是最常见的传播途径。

别名： polyoma virus simian vacuolating virus 人乳头状瘤病毒人疣病毒人乳头瘤病毒 HPV

英文名： human papilloma virus

发病部位：生殖器

就诊科室：妇产科

症状：阴道流血背痛、腿痛或骨盆痛单腿肿疲倦体重下降阴道不适或分泌物有异味

多发人群：女性

治疗手段：药物个体化治疗

是否遗传：不确定

是否传染：是

疾病知识

症状

1、不引起癌症的人乳头状瘤病毒（特别是6型和11型）会引起生殖器疣和呼吸道乳头状瘤病（一种肿瘤在从鼻子和嘴到肺的空气通道中生长的疾病）。虽然这些状况很少导致死亡，但会引起重大疾病。生殖器疣很常见，而且具有高度传染性。大部分人乳头状瘤病毒感染不会引起症状或疾病并可自行消退。但是，持续染特定类型的人乳头状瘤病毒（最常发生的情况是16型和18型）可能会导致癌前病变。如不加治疗，这些病变可能会发展成为宫颈癌，但这种发展通常需要多年时间。

2、宫颈癌症状一般要到晚期才会出现，可能包括：不规则、月经间期或性交后不正常阴道流血；背痛、腿痛或骨盆痛；疲倦、体重下降、食欲减退；阴道不适或分泌物有异味；单腿肿。晚期还会出现更多严重症状。

病因

绝大多数通过性行为感染。人乳头状瘤病毒有100多种类型，其中至少13种可引起癌症（又称高风险类型）。人乳头状瘤病毒主要通过性接触传播，大多数人都会在性活动开始后很快就感染人乳头状瘤病毒。宫颈癌由通过性行为感染某些特定类型的人乳头状瘤病毒引起。两种类型的人乳头状瘤病毒（16型和18型）引起70%的宫颈癌和宫颈癌癌前病变。也有证据表明，人乳头状瘤病毒与肛门癌、外阴癌、阴道癌和阴茎癌有关。不引起癌症的人乳头状瘤病毒（特别是6型和11型）会引起生殖器疣和呼吸道乳头状瘤病（一种肿瘤在从鼻子和嘴到肺的空气通道中生长的疾病）。虽然这些状况很少导致死亡，但会引起重大疾病。生殖器疣很常见，而且具有高度传染性。

检查

辅助检查包括：细胞学检查、醋酸试验、阴道镜检查、病理检查及HPV核酸检测。

诊断

1、尖锐湿疣是由HPV感染引起的鳞状上皮增生性疣状病变，以20~29岁年轻妇女多见。尖锐湿疣通常依据肉眼所观察到的典型病变做出诊断。病变多见于舟状窝附近、大小阴唇、肛门周围、阴道前庭、尿道口，也可累及阴道和宫颈。病变初起为单个或多个淡红色小丘疹，顶端尖锐，随病变进展，病灶逐渐增大增多；可呈乳头状，菜花状、鸡冠状或团块状；疣体常呈粉红色、灰白色或棕褐色；柔软，质脆，表面可有破溃或感染。50%~70%外阴尖锐湿疣伴有阴道、宫颈尖锐湿疣。对体征不典型者，需进行辅助检查以确诊。

2、宫颈癌前病变　目前，主要依据病变程度、年龄、细胞学结果、HPV检测结果、阴道镜检查中转化区的情况

治疗

HPV感染相关疾病的治疗

1、尖锐湿疣的治疗：尚无根除HPV方法。治疗仅为去除外生疣体，改善症状和体征。应根据疣体的部位、大小、数量，患者是否可以自行用药，经济状况以及医生经验而选择治疗方法。

1）外生殖器尖锐湿疣的治疗。

①局部药物治疗：可选用下列药物：a.0.5%足叶草毒素酊外用，每日2次，连用3日, 停药4日为1疗程, 可用1~4个疗程，一般每天用量不超过0.5mL。此药刺激性小，患者可自行用药。b.50%三氯醋酸外涂，每周1次，通过对蛋白的化学凝固作用破坏疣体。一般应用1~3次后病灶可消退，用药6次未愈应改用其他方法。c.5%咪喹莫特霜，每周3次，用药6~10h后洗掉，可连用16周。患者能自行用药，多在用药后8~10周疣体脱落。此药为外用免疫调节剂，通过刺激局部产生干扰素及其他细胞因子而起作用。

②物理或手术治疗：物理治疗有微波、激光、冷冻。对数目多、面积广或对其他治疗方法失败的尖锐湿疣可用微波或手术切除。

2）阴道尖锐湿疣：50%三氯醋酸或10%~25%足叶草毒素酊外用，也可选用物理治疗，但治疗时要防止黏膜损伤。液氮冷冻不推荐使用，因为可能引起阴道穿孔和瘘管形成。

3）宫颈湿疣：治疗宫颈湿疣前需要行细胞学检查，必要时行阴道镜及活组织检查排除宫颈SIL及宫颈癌，宫颈湿疣的治疗目前尚无统一规范，可根据病情选用物理治疗、手术治疗或者50%三氯醋酸治疗。

4）性伴侣的处理：推荐性伴侣同时进行尖锐湿疣的相关检查，治愈之前禁止性生活。坚持正确使用避孕套能降低发生尖锐湿疣的风险，但避孕套不能覆盖的地方仍有HPV感染的可能。

2、宫颈癌前病变的处理

1）CIN1的处理　　

CIN1多自然消退，特别是年轻女性及孕妇，CIN1的处理比较保守，需要观察。仅少数病例持续时间较长，需要治疗。目前，对于CIN1的处理，除年轻女性及孕妇外，需要结合之前的细胞学及HPV检查结果，进行综合评价。
（1）对于细胞学检测为ASC-US、LSIL 或HPV 检测为HPV16（阳性）、18（阳性）或持续HPV感染的CIN1患者: 建议12个月时进行联合筛查，如果联合筛查均阴性，则3年时进行依据年龄的筛查，3年时筛查再次都为阴性，则回归常规筛查。如果细胞学病变为ASC-US及以上或HPV阳性，则行阴道镜检查。
（2）对于细胞学检测为高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）或HSIL的CIN1患者，如果阴道镜检查充分且宫颈管取样阴性，推荐诊断性锥切或在12个月、24 个月时行联合筛查，如联合筛查发现1 次HSIL，则转诊进行诊断性锥切；如联合筛查发现HPV阳性或者细胞学改变未到达HSIL，则行阴道镜检查；如联合筛查均阴性，则在3年时依据年龄重新筛查。此外，回顾细胞学、组织学和阴道镜检查结果对于细胞学检测为ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顾的结果需要修改，则按照修改后的结果进行处理。　　21～24岁的年轻女性及孕妇，CIN1的处理相对保守，处理需要个体化。

2） CIN2、CIN3的处理　　

CIN3进展为癌的概率非常高，一旦诊断，需积极处理。由于CIN2诊断结果的一致性及重复性差，目前，对CIN2的处理存有争议。CIN2中包括肿瘤性病变以及非肿瘤性病变（反应性鳞状上皮化生、萎缩以及上皮修复性改变等）。为了能更好地区分肿瘤性的病变，2014 年WHO推荐对于诊断有争议的CIN2，可以采用p16免疫组化染色，以提高宫颈病变组织学诊断以及病理医师之间诊断的一致性，p16阳性的CIN2按照CIN3处理，p16阴性的CIN2按照CIN1处理。另外Ki-67免疫组化染色在CIN2的分流中也是比较有潜力的方法。目前，有些病理学家将难以区分的CIN2 和CIN3 归类为CIN2,3。组织学诊断CIN2、CIN3 及CIN2,3 的处理，包括初始处理和治疗后随访。
（1）初始处理：除外年轻女性及孕妇，如阴道镜检查充分，宫颈锥切或者破坏治疗均可。对于复发的CIN2、CIN3 及CIN2,3，阴道镜检查不充分或宫颈管活检发现CIN2、CIN3、CIN2,3及不能分级的CIN，均推荐诊断性锥切，不建议破坏治疗。另外，子宫切除不作为CIN2、CIN3 及CIN2,3的首选治疗。
（2）治疗后随访：推荐在治疗后12个月和24个月时联合筛查，如联合筛查阴性，3年时重新筛查；如联合筛查中任何结果异常，推荐阴道镜检查同时行宫颈管取样；如所有筛查均阴性，即使年龄超过65岁，仍然需要至少20年才回归常规筛查。切缘阳性或宫颈管取样发现CIN2、CIN3及CIN2,3者，推荐在治疗后4～6个月时行细胞学检查和宫颈管取样。另外，重复诊断性锥切也可接受，若重复诊断性锥切不可行，子宫切除也可接受。　　

21～24岁年轻女性CIN2、CIN3及CIN2,3的处理相对保守，需个体化处理。

3、宫颈癌、外阴阴道SIL及外阴癌的处理