老年人肥厚型心肌病
肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一种遗传性心肌病，以心室非对称性肥厚为解剖特点，是青少年运动猝死的主要原因之一。不少患者因症状轻微，预期寿命可以接近正常人，在老年时发现。
别名：
老年肥厚型心肌病
老年人肥厚性心肌病
英文名：
发病部位：
心脏
就诊科室：
心血管内科
症状：
劳力性晕厥
多发人群：
青少年，老年
治疗手段：
经血管心脏化学消融术
手术
药物康复疗法
并发疾病：
心衰
特发性房颤
是否遗传：
是
是否传染：
否
疾病知识
症状
(1)劳力性呼吸困难：约80%的病人于劳累后出现呼吸急促，这与左室顺应性差，充盈受阻，舒张末期压力升高及肺淤血有关。
(2)心前区闷痛：约2/3病人出现非典型的心绞痛，常因劳累诱发，持续时间长，对硝酸甘油反应不佳，可能由于肥厚的心肌需血量增加，冠状动脉血供相对不足，故有心肌缺血表现。(3)频发一过性晕厥：1/3病人发生于突然站立和运动后晕厥，片刻后可自行缓解，此症状可以是病人惟一的主诉。发生晕厥的原因认为：
①由于左室顺应性差和流出道梗阻，造成心排血量降低，导致体循环、脑动脉供血不足所致；
②体力活动或情绪激动，交感神经兴奋性增高，使肥厚的心肌收缩力增加，致使左室顺应性进一步降低，舒张期血液充盈更少，流出道梗阻更加重，心排血量更减少，故病人常感心悸、乏力。
①由于左室顺应性差和流出道梗阻，造成心排血量降低，导致体循环、脑动脉供血不足所致；
②体力活动或情绪激动，交感神经兴奋性增高，使肥厚的心肌收缩力增加，致使左室顺应性进一步降低，舒张期血液充盈更少，流出道梗阻更加重，心排血量更减少，故病人常感心悸、乏力。
(4)猝死：多数学者认为有下列情况为猝死高危者：
①发生过心脏骤停的幸存者，且有室颤证据；
②发生过持续性心动过速的病人；
③有猝死家族史；
④有高危性的基因突变(如Arg403Cln突变)；
⑤幼年发病者；
⑥心肌肥厚显著者；
⑦运动引起的低血压。
①发生过心脏骤停的幸存者，且有室颤证据；
②发生过持续性心动过速的病人；
③有猝死家族史；
④有高危性的基因突变(如Arg403Cln突变)；
⑤幼年发病者；
⑥心肌肥厚显著者；
⑦运动引起的低血压。
(5)心力衰竭：在病情晚期，可出现左、右心力衰竭的症状，如气喘、心慌、不能平卧、肝脏增大、下肢水肿等等。
病因
1、肥厚性心肌病为常染色体显性遗传，具有遗传异质性。
大约50%～55%的肥厚型心肌病患者有家族史，属于常染色体显性遗传病。肥厚型心肌病的遗传学说已被公认，且认为与组织相容抗原系统有密切关系。肥厚型心肌病患者的HLA-DRW4，Ag，B5抗原的检出率明显增加。1995年世界卫生组织和国际心脏协会心脏命名及分类专题委员会明确指出，是肌节收缩蛋白的基因突变导致了家族性肥厚型心肌病。
大约50%～55%的肥厚型心肌病患者有家族史，属于常染色体显性遗传病。肥厚型心肌病的遗传学说已被公认，且认为与组织相容抗原系统有密切关系。肥厚型心肌病患者的HLA-DRW4，Ag，B5抗原的检出率明显增加。1995年世界卫生组织和国际心脏协会心脏命名及分类专题委员会明确指出，是肌节收缩蛋白的基因突变导致了家族性肥厚型心肌病。
2.钙调节紊乱
临床研究和实验证明肥厚型心肌病患者有钙调节紊乱，尤其是心肌细胞内钙浓度升高与心室舒张功能有关。Wagner等发现肥厚型心肌病患者心肌细胞内钙离子受体数量增加，反映电压依赖性钙离子通道密度增高，这种现象不仅存在于肥厚的室间隔，而且存在于厚度正常右心房心肌，提示受体的增加不是一种继发性改变，而是一种原发性缺陷。
临床研究和实验证明肥厚型心肌病患者有钙调节紊乱，尤其是心肌细胞内钙浓度升高与心室舒张功能有关。Wagner等发现肥厚型心肌病患者心肌细胞内钙离子受体数量增加，反映电压依赖性钙离子通道密度增高，这种现象不仅存在于肥厚的室间隔，而且存在于厚度正常右心房心肌，提示受体的增加不是一种继发性改变，而是一种原发性缺陷。
检查
1.心电图
最常见的异常为左心室肥厚及ST-T改变，深而倒置的T波，有时很类似“冠状T”，若见于年轻的患者应警惕肥厚型心肌病。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较常见，异常Q波的发生率为30%～50%，大而深的Q波可出现在胸前左心室导联，但也可出现在任何肢体导联上。Q波的存在与否和梗阻的程度关系不大，Q波产生的机制不很清楚，但心肌纤维的排列紊乱，纤维化变性，心电活动在室间隔及左室中异常的传导途径，均可能是产生异常Q波的原因。
2.超声心动图
(1)室间隔肥厚，室间隔活动度差，心室腔变小，左室收缩期内径缩小，室间隔与左室游离壁厚度之比＞1.3～1.5。
(2)左室流出道狭窄，一般＜20mm。
(3)二尖瓣前叶在收缩期时常向前移动和肥厚的室间隔相接触。这种前移开始于收缩期的前1/3末，在收缩期中1/3呈平台样和室间隔接触，形成流出道狭窄，而在收缩期的后1/3时退回原位。
(4)在舒张早期二尖瓣开放，前叶再次接触室间隔，且在舒张期时二尖瓣前叶与室间隔之间的距离较正常者小。
(5)主动脉瓣在收缩期提前关闭，等容舒张期时间延长，它反映了心室肌的顺应性降低。
3.X线检查 心脏轻度增大，以左室为主，左房也可扩大。
4.左心室造影 显示左室腔缩小变形，主动脉瓣下呈S形狭窄，心室壁增厚，室间隔不规则的增厚突入心腔，左房也可同时显影。心室造影除了上述现象外，心影尚可显示不同的形态，如主动脉瓣下肥厚型、心尖肥厚型、中间部肥厚型等等。
5、心内膜心肌活检
6、心脏磁共振、心导管检查和冠状动脉造影
诊断
根据病史、体格检查和超声心动图：室间隔肥厚，室间隔活动度差，心室腔变小，左室收缩期内径缩小，室间隔与左室游离壁厚度之比＞1.3～1.5。如有阳性家族史更有助于诊断，基因检查有助于明确遗传学异常
治疗
一：药物治疗：
(1)β-受体阻滞药仍为治疗HCM的首选药物
因本病患者心肌对儿茶酚胺敏感性较高，β-受体阻滞药可阻断儿茶酚胺的作用，降低心肌收缩力，并可通过减慢心率，延长心室舒张充盈期，增加舒张期充盈量，减轻左室流出道梗阻，并有预防、治疗心律失常的作用。此外，由于β-受体阻滞药能减慢心率，延长舒张期心室充盈，并通过负性肌力作用减少心肌耗氧量，故能有效缓解患者的呼吸困难和心绞痛，改善运动耐量，并可防止运动时伴随的流出道梗阻的加重，尤其适用于梗阻型HCM。据资料显示，β-受体阻滞药可使33%～50%患者的症状改善，以普萘洛尔(心得安)应用历史最长，可自30mg/d起，逐渐增加至120mg/d，或直至静息态心室率不低于60次/min为最大有效剂量，维持应用，至2年常可见疗效。近年来亦有应用美托洛尔(25～100mg/d)逆转心肌肥厚。
(2)钙通道阻滞药：
是治疗有症状性肥厚型心肌病的重要药物。该药可选择性抑制细胞膜Ca2 内流，降低细胞内Ca2 利用度和细胞膜与Ca2 的结合力，减轻细胞内钙超负荷，减少心肌细胞内ATP的消耗，干扰兴奋收缩耦联，抑制心肌收缩，改善左室舒张功能及局部室壁运动的非同步性，减轻心内膜下心肌缺血，从而有利于减轻左室流出道梗阻，降低左心室流出道压力阶差，长期应用可获良好疗效。 钙通道阻滞药中以维拉帕米最为常用。当β-受体阻滞药无效时，改用维拉帕米后60%的病人症状可得到较好改善，这与维拉帕米能更好地减轻流出道梗阻，改善心室舒张功能有关。钙通道阻滞药应避免与β-受体阻滞药联合使用，但对伴有明显流出道梗阻和(或)明显肺动脉压升高或严重舒张功能异常者，可谨慎合用，但应避免血流动力学发生严重改变。此外，其他钙通道阻滞药如地尔硫也可用于HCM，而硝苯地平则因具有强烈的扩血管作用，导致血压下降，流出道梗阻增加，对HCM不利，应避免使用。
(3)心力衰竭的治疗：
对伴有严重心力衰竭症状的HCM患者，可在应用β受体阻滞药或维拉帕米的基础上适当加用利尿药，以改善肺淤血症状，但因存在心脏舒张功能异常，应注意避免过度利尿，影响心室充盈。
(4)房颤的治疗：
约20%的成人患者可合并房颤，是HCM的重要并发症，亦为导致血栓性栓塞、心力衰竭与死亡增加的原因之一；此外，房颤时过快的心室率可降低心室的舒张期充盈，减少心排量，从而导致本病恶化，故应积极治疗。房颤一旦发生应立即复律，或至少控制心室率，以改善多数患者的症状。胺碘酮对恢复及(或)维持窦性心律是有效的，β-受体阻滞药或维拉帕米亦可有效控制心室率。此外，对慢性房颤或反复阵发性房颤患者还应予以抗凝治疗。
二：非药物治疗
1、手术治疗
对于药物治疗无效、心功能不全的患者若存在左室流出道梗阻，需要考虑室间隔切除术。
2、酒精间隔消融
经冠状动脉间隔支注入无水酒精造成该区域室间隔坏死。
3、起搏治疗：
对于药物治疗效果差，而又不适合手术或消融的患者，存在双腔起搏器适应症的患者。
预后
本病预后差异很大，是青少年和运动猝死的主要原因之一，少数进展为终末期心衰，另有部分患者出现心衰、房颤、栓塞，不少患者症状轻微，预期寿命可以接近正常人。
预防
本病为常染色体显性遗传病，无较好的预防办法。对于有家族史的患者，定期查体是关键。
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