肝内胆管癌

肝内胆管癌是原发性肝癌的一种（占5%～20%），较肝细胞癌恶性度更高，治疗更难，预后更差，近年来发病率持续升高。肝切除术是可能获得远期生存的有效治疗方式。其他治疗包括肝移植、消融、化疗、免疫治疗等。

英文名： Intrahepatic Cholangiocarcinoma (ICC)

发病部位：二级及以上肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤

就诊科室：肝胆外科

治疗手段：外科手术；肝移植；化疗；免疫治疗

疾病知识

症状

缺乏特征性的临床表现，常表现为右上腹部不适、乏力及恶心等非特异性的症状。
肝脏代偿功能好的患者，即使疾病已经发展到晚期，也没有明显的临床症状。往往是在体检过程中意外发现肝脏占位病变。
仅有10％的患者可出现黄疸，此时肿瘤多已侵犯至对侧的胆管，疾病已至晚期。
有些患者可能因偶然扪及上腹部包块而就诊。
因此，对于长期存在肝内胆管结石的患者，原有上腹部不适、腹痛、胆管炎等表现，近期出现症状加重或规律发生变化或者原来没有症状的患者近期出现上诉表现。应当高度怀疑发生恶交的可能。

病因

1. 肝内胆管结石；

2. 肝炎病毒感染，如乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒感染；

3. 寄生虫病，如华支睾吸虫病；

4. 毒素和化学致癌物，如亚硝胺等；

5. 其他，如肝内胆管囊状扩张症、原发性硬化性胆管炎等。

检查

1. 实验室检查

肝脏功能测定等常规实验室检查对ICC的诊断无甚帮助，但碱性磷酸酶与Gamma-谷氨酰转肽酶升高可能反映了肿瘤造成的局部胆管引流障碍。ICC的肿瘤标志物尚未发现特异者。CAl9-9有一定的价值。是目前常用的指。然而某些胃肠道或妇科肿瘤、细菌性胆管炎也会出现CAl9-9的升高，因此制约了其进一步的利用。CEA、CA125等肿瘤标志物多无特异性，价值不高。国内外报道有5-50%的ICC患者会出现AFP升高，而且浓度有时很高(>1210 ug/L)，故依靠AFP来鉴别HCC和ICC有可能出现误判。

2.影像学检查

（1）B超

B超检查难于明确ICC的诊断，但是可以发现肝脏的占位性病变以及局部扩张的胆管。多普勒超声有助于发现肿瘤对血管的侵犯。由于超声检查具有方便、无创的优点，仍可作为第一线的影像学检查手段。

（2）CT

CT平扫可见不规则的低密度实质性肿块，增强早期，病灶强化不明显，门脉期可见病灶周边不均匀强化。延迟期可见病灶内或周边有扩张的胆管。CT检查有助于判断肿瘤是否侵犯门静脉及肝动脉。为手术治疗的选择提供参考。

（3）MRI

MRI对ICC的诊断有较大的价值。Tl加权像可表现为低信号肿块，他加权像表现为高信号肿块，病灶中央可见低信号的疤痕区域，无包膜征，增强扫描与CT扫描表现相似。部分情况下CT增强扫描较MRI增强扫描对于门静脉、肝动脉侵犯的显示更清晰。MRCP检查可明确肿瘤发生的部位，与肝外胆管癌鉴别。

（4）ERCP

ERCP检查的价值与MRCP相似，但是对于梗阻上方胆管的显示可能不理想。同时，ERCP是有创的检查，在肝内胆管有梗阻的情况下。容易发生梗阻上方肝内胆管的感染。国外有ERCP下行胆汁取样，检查肿瘤指标，对ICC的诊断有一定的帮助，但是在我国开展的比较少。ERCP的优势是可以同时开展内镜下治疗。

（5）PET/CT

PET/CT能提供有价值的功能和代谢方面的信息，能帮助确定和查找肝内肿瘤的精确位置，但是仍有一定比例的假阳性与假阴性。况且对于淋巴结转移的诊断正确率不高．对于排除原发病灶不明的转移癌价值较大。

诊断

根据病因学危险因素、临床表现、实验室检查和影响学检查作出临床诊断。

明确ICC的诊断有赖于病理学检查。但一般不提倡术前穿刺活检。因为活检组织量少，有时不足以明确诊断并且可能导致针道种植转移。

治疗

1. 肝切除术

目前肝切除术是ICC的首要治疗方式，已得到广泛认可。其主要适应证是肝脏肿瘤可完整切除、无肝外远处器官转移、肝脏代偿功能良好患者。由于ICC较常发生淋巴结转移，目前对影像学检查已发现有淋巴结转移患者是否适合手术治疗尚无一致观点。

2. 肝移植

由于存在极具争议的临床结果，尤其是ICC极易发生早期淋巴结转移，神经和血管侵犯，导致较高的复发风险，国际上尚难以将肝移植作为ICC的常规治疗方式。鉴于ICC与肝细胞癌差异较大的生物学特性，ICC的肝移植指征尚未建立。

3. 局部治疗

肝动脉灌注(hepatic arterial infusion，HAI)、TACE、药物洗脱珠TACE和放射性钇栓塞等对晚期ICC可能有效。此外，肝切除术后辅助性TACE可能改善复发高危患者的生存情况。 RFA和微波消融可能使无法手术的ICC患者生存获益，用于肿瘤体积较小、无肝外转移患者。由于缺乏前瞻性随机临床试验，消融治疗的确切作用仍有待明确。同时，缺乏病理学证据也是评估消融治疗确切疗效的较大障碍。

4. 全身化疗

目前单独针对ICC进行的临床药物试验非常缺乏。胆管癌的全身化疗一般参考晚期胰腺癌的方案，包括吉西他滨单药，吉西他滨与卡培他滨联合应用，以及吉西他滨与铂类似物(顺铂、奥沙利铂和卡铂)联合应用等。此外，胆管癌的二线化疗方案包括吉西他滨与卡培他滨、5-氟尿嘧啶与奥沙利铂(FOLFOX方案)和5-氟尿嘧啶与伊立替康(FOLFIRI方案)等亦有部分治疗中心应用。

5. 免疫疗法

当前较为热门的是PD-1/PDL-1免疫抑制剂。鉴定胆管癌突变基因中的免疫原性表位是检查点抑制剂发挥作用的关键。进一步对胆管癌进行免疫学分析，方能确定对免疫干预反应较好的患者。