妊娠期肝内胆汁淤积症
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。
疾病知识
症状
一、皮肤瘙痒 为主要的首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部；瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者甚至引起失眠。70%以上发生在妊娠晚期，平均发病孕周为30周，也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。瘙痒大多在分娩后24～48h缓解，少数在48h以上。
二、黄疸
出现瘙痒后2～4周内部分患者可出现黄疸，黄疸发生率较低，多数仅出现轻度黄疸，于分娩后1～2周内消退。
三、皮肤抓痕
ICP不存在原发皮损，但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现。尽管ICP不存在原发皮损，但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险，有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种，但未得到公认。
四、其他表现
少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状[6]，极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，而后者可能增加产后出血的风险。
病因
具有ICP高危因素的人群其发病率明显升高，加强识别ICP高危因素对提高该病的诊断具有临床价值，包括：
（1）有慢性肝胆基础疾病，如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者；
（2）有ICP家族史者；
（3）前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP复发率在40%～70%。
（4）双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高，而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料；
（5）人工授精妊娠的孕妇，ICP发病危险度相对增加。
检查
辅助检查
一、血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室证据 目前，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。既往将总胆汁酸和甘胆酸列为同等重要，结合近年文献，特别是英国皇家妇产科协会（RCOG）2011版的指南，考虑甘胆酸在ICP诊断与程度分类中的稳定性差，故在ICP诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。
现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是：（1）ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升。（2）总胆汁酸水平升高，伴或不伴肝酶水平升高就足以支持ICP的诊断和严重程度的判别
二、肝酶系列
丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清α谷胱甘肽转移酶在ICP表现为轻度升高，有报道健康孕妇肝酶、γ谷氨酰转移酶（GGT）和胆红素水平的上限比非孕妇女低20%。血清α谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损伤快速而特异的指标，有文献报道，部分ICP患者GGT水平升高[9]，且更常见于存在编码胆汁转运的ABCB4基因突变的ICP患者中。2011年RCOG指南中认为，不明原因的肝酶、GGT和（或）胆汁酸水平异常足以支持ICP的诊断，但缺乏循证证据，为临床实践观点
三、胆红素
有关胆红素水平升高的研究结果相差颇大。一般而言，血清总胆红素水平正常或轻度升高，直接胆红素水平升高为主。
四、病毒学检查
诊断单纯性ICP应在排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染基础上。
五、肝胆B超检查
虽然ICP肝脏无特征性改变，但建议常规查肝胆B超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。
诊断
一、妊娠期筛查
1．ICP高发地区：
由于ICP在部分地区发病率较高，临床无特征性表现，因此有筛查的必要。具体推荐：（1）产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化；（2）有ICP高危因素者，孕28~30周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平，测定结果正常者于3～4周后复查。总胆汁酸水平正常，但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访，每1~2周复查1次；（3）无瘙痒症状者及非ICP高危孕妇，孕32～34周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。
2．非ICP高发区孕妇：
如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高，应测定血清胆汁酸水平。
二、诊断要点
1．出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒：
瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性。尤其需鉴别ICP皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。
2．空腹血总胆汁酸水平升高：
总胆汁酸水平≥10 μmol/L可诊断为ICP。
3．胆汁酸水平正常者：
即使胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常，主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高，可诊为ICP，GGT水平也可升高，可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主。
4．皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常：
皮肤瘙痒多在产后24~48 h消退，肝功能在分娩后4~6周恢复正常。
三、ICP严重程度的判断
ICP的分度有助于临床监护和管理，常用的指标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平，比较一致的观点认为，总胆汁酸水平与围产结局密切相关
1．轻度：
（1）血清总胆汁酸≥10～40μmol/L；（2）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。
2．重度：
（1） 血清总胆汁酸≥40 μmol/L；（2）临床症状：瘙痒严重；（3）伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者；（4）早发型 ICP：国际上尚无基于发病时间的ICP分度，但早期发病者其围产儿结局更差[12]，也应该归入重度ICP中
治疗
1.门诊治疗
妊娠＜39周、轻度ICP，且无规律宫缩者。
2.住院治疗
（1）轻度ICP孕周已达39周。
（2）重度ICP孕周已达36-37周者。
（3）如果重度ICP经治疗胆汁酸已达正常，可在38周后入院。
（4）ICP伴有先兆早产或既往ICP不良妊娠结局者可提前入院。
（5）伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。
（6）门诊治疗效果不佳，病情加重者。
3.药物治疗
（1）熊去氧胆酸：首选，15mg/(kg.d)，分3-4次口服，必要时可加量至1.5-2g/d，胆汁酸正常后可停药。停药后常有反跳现象，需1-2周检测胆汁酸，如有升高则继续服用。
（2）维生素K1：分娩前建议使用，以预防产后出血及新生儿颅内出血，10mg qd肌注，连用3天。
（3）地塞米松：孕龄小于34周的ICP，需要地塞米松6mg q12hx4次，肌注，促胎肺成熟，治疗一个疗程即可。
（4）护肝药物：肝酶水平升高时可加用护肝药物，如S腺苷蛋氨酸，500mg Bid 口服或1g Qd静滴，肝酶正常后可停用。
预后
血清总胆汁酸≥10～40μmol/L；临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状预后良好。血清总胆汁酸≥40 μmol/L、瘙痒严重、伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者、早发型 ICP的患者预后结局较差。
预防
避免各种高危因素是预防本病的关键。如出现与本病相关的临床症状时应及时去医院检查，早发现、早诊断、早治疗。
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