腘动脉陷迫综合征

腘动脉陷迫综合征（PAES）是一种重要但临床并不常见的疾病，是由于腘动脉被周围肌肉或肌腱组织压迫引起。PAES的发病率为0.17％～3.50％，大多数的患者是年轻男性，30％的患者是双侧发病。

英文名： poplitealarteryentrapment syndrome

发病部位：腘动脉

就诊科室：血管外科

症状：疼痛麻木间歇性跛行

多发人群：青壮年男性

治疗手段：手术治疗

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

1、临床表现

PAES特征性的症状和体征是下肢肿胀、酸痛、静息痛及腓肠肌疲乏和痉挛：但病人往往症状多变，有时直到并发症出现。在休息时也可能没有体征。PAES早期除了腓肠肌收缩时期外胭动脉均通畅，年轻病人的症状通常局限于一过性痛性痉挛或冷感。至病程后期，当动脉受累产生器质性病变(局部狭窄或闭塞、局部血栓性中断或狭窄后动脉瘤 )时，出现的典型症状是严重缺血和腓肠肌间歇性跛行，通常为单侧性。病人常诉有行走时疼痛。PAES多发生于男性青少年、肌肉较发达或喜爱运动者。其间歇性跛行早期多在运动时发生，为跑跳时小腿肌肉明显酸痛。运动员的PAES发病率有明显增高趋势。因为当肌肉处于高度运动状态时，易暴露出其本身早已隐匿存在的病变。症状初期病人体格检查时表现为伸膝、足背屈时足背和胫后动脉搏动减弱或消失；反之在屈膝、足跖屈时则动脉搏动恢复。然而，PAES的早期症状往往隐匿和不典型，当疾病进展至胭动脉段闭塞时，体格检查可触及不到动脉搏动，这一体征相对可靠。

2、临床分型

依据腘动脉与其周围结构的异常位置关系，不同学者提出一些不同的分类分型标准，目前较常用的分型是分为5种类型和1种附加类型 (VI型 )：

I型：腓肠肌内侧头起点位置正常，胭动脉移位绕行于腓肠肌头的内侧后，自其下方穿过；

Ⅱ型：腓肠肌内侧头起点较正常位置略偏外侧。胭动脉相对直线下行，仍从内侧头的内侧和下方穿过；

Ⅲ型：腓肠肌内侧头外侧发出的附属肌束压迫腘动脉，而腘动脉走行同Ⅱ型 ;

Ⅳ型：深腘肌或同一位置的纤维束压迫腘动脉,腘动脉走行可自腓肠肌内侧头内侧绕过或正常走行；

V型：以上各种类型伴有腘静脉同时受累；

Ⅵ型：功能性PAES，即腘动脉在跖屈时受压闭塞而无解剖畸形.但该分型方法未完全包括各种可能的解剖变异,且对诊断及治疗意义不大.1990年,Sehurmann等提出将PAES分为3类：第一类仅胭腘动脉有异常；第二类仅肌肉有异常：第三类为两种异常同时存在。从临床治疗的观点出发，这可能是最为实用的方法。

病因

目前认为PAES是由于先天性发育异常所致，由于腘动脉和周围肌肉或纤维组织的发育异常，使腘动脉受其周围肌肉、肌腱或纤维束反复挤迫。腘动脉在发病早期只是受肌肉活动的挤压而表现为肢体远端缺血，动脉壁结构未发生变化。但长期反复挤压动脉壁就会出现创伤性炎症反应。如动脉壁增厚、结缔组织增生，动脉周围炎性粘连，内膜破坏、血栓形成及炎症性闭塞，进而产生血流动力学改变，使来自髂、股动脉的血流进入狭窄的腘动脉后形成涡流，可继发狭窄后动脉扩张，形成动脉瘤。动脉瘤内血栓形成和病变血管闭塞可导致急性缺血后果。

检查

一、超声检查：可显示动作诱发的动脉受压。如足跖屈和背屈时，这一结果与PAES的诊断一致。研究显示，无症状的病人中多达 59％有动脉闭塞，MRI检查证实其局部解剖正常。而超声检查所见比目鱼肌悬吊点处的胭腘动脉闭塞是比目鱼肌、腓肠肌内侧头、跖肌和腘肌压迫的结果。多普勒超声检查可见到的非特异影像，包括腘动脉瘤和腘动脉闭塞，但在诊断PAES时作用有限。因这一成像模式的结果是非特异性的，仅能显示异常的解剖结果。另外，超声检查结果正常并不能排除PAES的诊断，因为约有七分之二受累的肢体在中立位和应力动作时具有正常的超声检查结果。

二、数字减影血管造影 (DSA)：血管造影可见腘动脉的锥形狭窄，多出现于足跖屈位时。此时，肌肉收缩增厚可向心性陷迫腘动脉，该征象在血管造影过程中可观察到。肌肉还可将腘动脉向内侧压迫移位。

三、多层螺旋 CT血管造影 (CTA) CTA是近年发展起来的显示下肢动脉血管安全、有效的成像技术，在临床上日益受到重视。其横断图像可显示腘动脉的狭窄、闭塞及其侧支循环的形成，特别是可显示胭腘动脉与周围组织间的关系，如异常走行的肌肉、肌腱或纤维组织束压迫胴动脉或伴有胭腘动脉瘤形成。通过显示腘动脉及异常走行纤维组织的位置。CTA在对PAES病人的分型上亦有帮助。其重建图像能从各个角度直观显示胭动脉狭窄闭塞的位置、范围、程度及侧支循环形成的情况。与 DSA相比，CTA在PAES的诊断中具有以下优势：

①简捷易行，创伤小。CTA仅需静脉注射对比剂，避免了复杂的动脉插管操作及并发症的产生。

② CTA 能清晰显示腘动脉与周围软组织的关系，明确病因及病变的类型。为临床诊断和治疗提供更多的信息；而 DSA只能通过间接征象推测PAES的存在。

③病人接受辐射剂量少。CTA仅需1次静脉注射对比剂即可同时完成双下肢检查。可明确双下肢是否同时有PAES：而DSA需对双下肢分别造影，必要时尚需在非中立位即足跖屈、背屈时多次造影检查。CTA具有强大的后处理功能，可从不同角度更好地显示病灶部位、范围及侧支循环形成的情况

四、MR：MR上，特别是 T1 序列上可以观察腘动脉的走形，以及它与邻近肌肉结构的关系，比如腘动脉被深部纤维束包绕或腘动脉位于腓肠肌内。

诊断

PAES常见于年轻和缺乏动脉粥样硬化高危因素的患者中，通常得不到明确的诊断，最常见的症状是在年轻或中年运动员中出现间歇性跛行。临床上可通过询问病史、体格检查、多普勒超声、MRI、CTA或经皮动脉造影进行诊断。多普勒超声检查是一种非侵入性检查，可显示腘窝解剖、腘动脉管腔和腘动脉峰流速情况。解剖异常引起PAES累及双侧的病变占2/3，故应进行双侧肢体检查。若受压腘动脉管腔尚未闭塞，静息位置下腘动脉峰流速可无异常，而在诱发动作下（膝关节伸直下踝关节主动跖曲或被动背曲）检测腘动脉峰流速可发现变化。同样的，也可在静息位和诱发动作下行肢体远端的ABI检查，比较二者的变化。这两种方法是简便的筛查手段，但是有较高的假阳性率，特别是在运动员中，故不能作为手术治疗的唯一依据，必需行进一步的影像学检查。MRI 和CTA可直观地显示腘窝和动脉异常，更好地进行腘动脉狭窄、扩张和动脉壁异常的描述，同时还可以排除其他的类似陷迫综合征的病变，如外膜囊性变。MRI与增强剂使用可以提供更加准确的肌肉走形和动脉关闭情况，更好地做出分型和诊断。DSA是目前确诊PAES的主要手段，可以显示腘动脉位于异常的内侧走形和诱发动作时动脉外压性改变，超过50％的患者可能出现腘动脉闭塞性改变及腘动脉管壁的不规律变化，包括狭窄前或狭窄后扩张。本病注意与囊性血管病、继发性创伤后血管损伤、动脉硬化闭塞症鉴别诊断。

治疗

PAES一旦确诊，最佳的治疗是手术干预，即使是单纯的肢体跛行，也应行手术干预，以避免不可挽回的损伤。应根据患者的症状和解剖结构选择合理的方案，可以选择多种方法解除腘动脉压迫并恢复动脉血流，包括传统的手术治疗、腔内血管治疗、动脉溶栓或几种手术方法相结合。在所有解剖异常引起的PAES中，均可行肌肉肌腱切除减压，最佳的手术是行后侧入路的S型切口以暴露腘窝，该入路可清晰地暴露腘动脉和周围结构。如果出现闭塞、狭窄或者动脉瘤，必需同时进行动脉重建和切断压迫的结构。在急性闭塞的患者中，可先进行流出道造影和置管溶栓。若单纯进行腔内血管治疗，没有解决潜在的腘动脉压迫，再次阻塞的风险较高，而且效果不佳。若单纯进行动脉重建，膝下动脉流出道不佳，移植物容易堵塞。在一项手术治疗PAES的研究中，对于仅需通过手术解除腘血管压迫或病变局限于腘动脉同期行旁路手术的患者，5年的通畅率是100％，一旦病变范围超过腘动脉，行旁路手术后的5 年通畅为20％。对于病变段超过腘动脉的患者，常需要多种手术方法同时进行，联合导管依赖的溶栓治疗、抗凝治疗和手术干预，才能最终干预成功。

功能性PAES在解剖上可能无明显异常，一般认为与腓肠肌内侧头的过度肥大有关。有研究表明，10％的PAES患者合并静脉压迫，与慢性骨筋膜室综合征有时难以鉴别，无症状功能性PAES可不需干预，若症状严重，可行腓肠肌内侧头切除，也可获得满意的手术效果。无动脉硬化高危因素的年轻患者（特别是男性）出现小腿缺血症状时，应怀疑PAES，手术治疗是根治的主要手段。