下肢动脉缺血
下肢动脉缺血可分为早、中、晚三期。早期为缺血期 ，主要表现为患肢怕冷、麻木和针刺感 ，检查时可发现足背有瘀斑样改变 ，足趾尖和趾甲明显增厚、苍白 ，患肢皮肤温度降低 ，足背动脉搏动减弱甚至消失。
疾病知识
症状
下肢动脉缺血症可分为早、中、晚三期。早期为缺血期 ，主要表现为患肢怕冷、麻木和针刺感 ，检查时可发现足背有瘀斑样改变 ，足趾尖和趾甲明显增厚、苍白 ，患肢皮肤温度降低 ，足背动脉搏动减弱甚至消失。紧接着就出现行走困难 ，即患者的行走速度减慢 ，行走距离缩短 ，并出现跛行。患者一般行走100米以内 ，就感到患肢麻木胀痛 ，必须停下休息片刻方可继续行走。因此 ，这种症状又被称作“间歇性跛行” ，此期也可称作“间歇性跛行期”。如果疾病进一步发展 ，就进入中期 ，在上述症状逐渐加重的基础上 ，中期的主要特点是疼痛。患者行走时疼痛 ，休息时也疼痛 ，而且越是夜深人静 ，疼痛越剧烈 ，因此该期又被称为“静息痛期”。晚期也称作“坏死期” ，主要表现为足趾、外踝、足跟等末梢部位逐渐出现发黑、坏死 ，并在坏死的基础上发生感染 ，形成溃烂。患者彻夜难眠 ，疼痛难忍。
病因
引起下肢动脉缺血症的主要原因是动脉硬化和血栓闭塞性脉管炎 。随着人民生活水平的提高和人口的老龄化 ，动脉硬化的发病数逐年增加。加之此类患者多数伴有糖尿病 ，使得下肢动脉缺血进展更快 ，病情更复杂。另外 ，由于吸烟人数的增加 ，吸烟者的年轻化、女性化等因素 ，血栓闭塞性脉管炎的发病率也呈上升趋势 ，女性患者也较以前有明显的增加。
检查
1、询问病史、体格检查：有无糖尿病、高血压病史；有无吸烟病史；有无下肢发凉、麻木、针刺感、间歇性跛行、疼痛。有无足背瘀斑样改变 ，足趾尖和趾甲明显增厚、苍白 ，患肢皮肤温度降低 ，足背动脉搏动减弱等等。
2、辅助检查：彩色超声波、动脉造影等检查。应用先进的数字显影动脉造影和血管镜检查时我们可以发现 ，下肢动脉缺血症主要是由于下肢主干动脉闭塞所致。闭塞的原因既可以是动脉硬化的斑块 ，也可以是血管壁增厚和血栓堵塞。闭塞的部位既可发生在腹主动脉下段 ，也可发生在股动脉、腘动脉等处。动脉闭塞发生的部位越高 ，则缺血的面积越大；闭塞发生的部位越低 ，则缺血症状出现得越早。
诊断
诊断：
1、糖尿病、高血压、高血脂、吸烟病史；
2、症状体征：下肢发凉、麻木、针刺感、间歇性跛行、静息痛。足背瘀斑样改变 ，足趾尖和趾甲明显增厚、苍白 ，患肢皮肤温度降低 ，足背动脉搏动减弱等等。
3、数字显影动脉造影和血管镜检查时发现 动脉硬化的斑块 ，血管壁增厚和血栓堵塞。
鉴别诊断：
（1）间歇性跛行须与非血管性下肢疼痛造成的跛行（如神经源性跛行） 区分开来。
（2）对于突发下肢发凉、麻木、静息痛等急性下肢缺血患者，跛行病史是动脉血栓形成和动脉栓塞鉴别的主要依据。
（3）年龄和发病部位是本病与大动脉炎和血栓闭塞性脉管炎的鉴别要点， 大动脉炎好发于年轻女性， 主要侵犯主动脉及其主要分支；血栓闭塞性脉管炎多见于吸烟的青壮年男性， 主要累及肢体的中、小动脉及静脉。常并发血栓性静脉炎，病程进展慢，无动脉壁钙化，无糖尿病、高血压、高血脂等。
（4）雷诺病：好发于青年女性，常因寒冷或情绪变化激发手指皮肤色泽的典型改变，多为双侧对称性。少数患者可发生于下肢或四肢。非发作期，患指（趾）颜色正常。
治疗
1 取栓治疗 ：经患侧或双侧腹股沟切口游离、显露、控制股动脉，全身肝素化后切开动脉，置入Forgarty 导管进行近、远端动脉切开取栓。待近端切口喷血、远端切口返血后缝合关闭股动脉切口。骑跨栓者进行双侧股动脉切开取栓。术后予以低分子肝素4000~6000 U皮下注射，每12 h1 次。
2置管溶栓 治疗在数字血管减影（digital subtract angi⁃ography，DSA）监视下行选择性患侧肢体动脉血管造影，以明确动脉阻塞的部位，然后将溶栓导管插至病变处，使用高压注射泵，即刻注射生理盐水50mL+尿激酶20万U（20~30min），以后改为生理盐水50 mL＋尿激酶10 万U 行输液泵持续溶栓治疗，速度为4~20 mL/h，经长鞘注入肝素盐水（3000 U/24 h）。溶栓期间同时予低分子肝素4000~6000 U皮下注射，每12 h 1 次。每4~24 h 监测凝血指标。对经上述方法治疗后残留的动脉狭窄，在导丝引导下置入球囊导管行扩张治疗。对球囊扩张后残余狭窄大于30%或出现夹层的病变行支架置入术。
3 观察：记录患者术后的症状缓解率、保肢率、病死率、再灌注损伤发生率（包括肾功能不全发生率、心功能衰竭发生率、肌筋膜室综合征发生率）、出血率及肢体功能障碍率。
4、 患者术后口服抗凝剂华法林（2.5 mg/片，1 次/ d）3~6 个月，并根据凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）指标调整剂量。同时服用肠溶阿司匹林（100 mg/片，1 次/ d）。植入支架者口服氯吡格雷（75 mg/片，1 次/ d），口服1 年。术后1、3、6、12 个月门诊随访，行下肢动脉彩色多普勒超声检查并测下肢动脉压，术后12 个月复查下肢动脉CTA
预后
早期明确诊断积极规范化治疗预后良好；延误治疗或有严重并发症如糖尿病足、肥胖、冠心病提示预后不佳。
预防
首先，任何形式的吸烟必须戒掉。其次，预防性足部护理非常重要。病人应每天观察自己的足部有无皲裂、胼胝、鸡眼和溃疡。胼胝和鸡眼应请足科医生治疗，每日应以微温水、温和的肥皂洗足并轻轻擦干。对干燥和有鳞屑的皮肤需用羊毛脂等润肤剂；潮湿的足需用温和的不含药物的扑粉；趾甲需剪齐，但不宜太接近皮肤。病人每天应更换袜子，并避免穿过紧的吊袜带，避免赤脚行走。
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