老年人原发性血小板增多症
老年人原发性血小板增多症（ET）又叫老年人特发性血小板增多症，是指找不到任何原因血小板增多症
别名：
senile primary thrombocythemia
老年原发性血小板增多症
老年人自发性血小板增多
老年人原发性血小板增多
英文名：
Idiopathic thrombocytopenia in the elderly
发病部位：
骨髓
就诊科室：
血液科
症状：
乏力
疲劳
多发人群：
老年人
治疗手段：
综合治疗
是否遗传：
不确定
是否传染：
否
疾病知识
症状
绝大部分老年人原发性血小板增多症是没有临床表现的，严重时可出现乏力、疲劳等感觉，有腹部动静脉血栓形成时常表现为肚子痛，下肢血栓形成可引起腿肿、麻木，甚至出皮肤溃疡、坏疽等，病人还容易出血，主要表现为牙齿、鼻腔出血，甚至尿血、皮肤出血等，大部分病人可以摸到脾脏大，另外还可能有头痛、视物模糊神经系统的症状。
病因
老年人血小板增多症病因上班明确。可能与 JAK2V617F基因突变、化学物质、放射性、病毒感染、遗传因素有关。发病机制目前研究的观点认为它是一种克隆性的疾病，是造血干细胞水平的一种克隆性水平。
检查
1、必须仔细询问患者年龄，有无血管性头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常和手足发绀等微循环障碍症状，有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况，有无心血管高危因素(如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭)，有无血管栓塞病史(中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓)，家族有无类似患者等。建议在初诊时及治疗过程中评估患者疗效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表(MPN-SAF TSS)对患者进行症状负荷评估。
2、实验室检查： 以下实验室检查应作为疑诊老年人ET患者的必检项目：
①外周血细胞计数；
②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；
③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维(嗜银)染色；
④JAK2、CALR和MPL基因突变检测；
⑤BCR-ABL融合基因；
⑥C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率、血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力和血清铁蛋白；
⑦肝脏、脾脏超声或CT检查。
诊断
1、诊断标准：
符合4条主要标准或前3条主要标准和次要标准即可诊断老年人ET。主要标准：
①血小板计数(PLT)≥ 450×109/L；
②骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无显著增生或左移，且网状纤维极少轻度(1级)增多；
③不能满足BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性红细胞增多症(PV)、原发性骨髓纤维化(PMF)、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；
④有JAK2、CALR或MPL基因突变。次要标准：有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。
2、鉴别诊断
1） 反应性血小板增多症：最常见的反应性血小板增多的原因有感染、炎症和缺铁性贫血等。感染和炎症常有CRP和红细胞沉降率增高，因此，一个血小板增多的患者应通过这2项检查结合病史首先应排除感染和炎症导致的反应性血小板增多。缺铁性贫血时可有血小板增多，可通过血清铁等检查鉴别。如果患者有缺铁，在充分铁剂补充治疗后再复查血常规。
2） 其他伴血小板增多的血液系统疾病：PV,PMF,慢性髓性白血病,慢性粒单核细胞白血病,骨髓增生异常综合征中的5q-综合征,骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤伴环状铁粒幼红细胞和血小板增多(MDS/MPN-RS-T)等血液系统疾病均可出现血小板增多,ET应与这些疾病进行鉴别诊断。骨髓病理对于鉴别ET与隐匿性PV(masked-PV)和纤维化前期(prefibritic)骨髓纤维化至关重要,这依赖于经严格专业培训且经验丰富的血液病理科医师。ET骨髓增生程度正常,以巨核细胞增生为主，粒系和红系增生正常且无左移,巨核细胞呈随机分布或呈松散簇,巨核细胞体积大或巨大,胞核过分叶(鹿角状),胞质成熟正常。masked-PV骨髓增生程度经年龄调整后为轻至中度增生，主要是巨核细胞和红系细胞增生，巨核细胞大小不一，成熟正常。纤维化前期骨髓纤维化患者骨髓呈极度增生，以粒细胞和巨核细胞增生为主，红系细胞增生常为轻至中度减低，巨核细胞大小不一，成簇分布，胞核低分叶，染色质凝集(呈气球状或云朵状)，核/ 胞质比增大(成熟障碍，裸核巨核细胞数增多
治疗
老年人ET的治疗目标是预防和治疗血栓合并症，因此，现今治疗的选择主要是依据患者血栓风险分组来加以制定。血小板计数应控制在<600× 109/L，理想目标值为400×109/L。
1、年龄≥60岁、无CVR或JAK2V617突变者给予降细胞治疗＋阿司匹林100mg每日1次；
2、年龄≥60岁、有CVR或JAK2V617突变者给予降细胞治疗＋阿司匹林100mg每日2次；
3、有动脉血栓病史：年龄≥60岁、有CVR或JAK2V617突变者，给予降细胞治疗＋阿司匹林100mg每日2次。
4、有静脉血栓病史：
①无CVR和JAK2V617突变者，给予降细胞治疗＋系统抗凝治疗；
②有CVR或JAK2V617突变的患者，给予降细胞治疗＋系统抗凝治疗＋阿司匹林100mg每日1次。
5、治疗选择的动态调整：
在病程中应对患者进行动态评估并根据评估结果调整治疗选择。PLT>1000×109/L的患者服用阿司匹林可增加出血风险，应慎用。PLT>1500×109/L的患者不推荐服用阿司匹林。对阿司匹林不耐受的患者可换用氯吡格雷。
6、有CVR的患者，应积极进行相关处理(戒烟，高血压患者控制血压，糖尿病患者控制血糖等)
7、降细胞治疗
一线药物：
1)羟基脲：起始剂量为15~20mg·kg-1·d-1，8周内80％患者的血小板计数可降至500×109/L以下，然后给予适当的维持剂量治疗。血常规监测：治疗的前2个月每周1次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。对羟基脲耐药或不耐受的患者可换用干扰素或阿拉格雷等二线药物。
2)干扰素：起始剂量为300万U/d皮下注射，起效后调整剂量，最低维持剂量为300万U每周1次。醇化干扰素的起始剂量为0.5 μg/kg每周1次，12周后如无疗效可增量至1.0μg/kg每周1次。部分患者在使用干扰素后可出现甲状腺功能减低、抑郁等精神症状，因此在使用干扰素前应进行甲状腺功能检查，仔细询问患者是否有精神病史。血常规监测：治疗的第1个月每周1次，第2个月每2周1次，以后每月1次，血象稳定后每3个月1次。
二线药物：
1)阿拉格雷：起始剂量为0.5mg每日2次口服，至少1周后开始调整剂量，维持PLT<600× 109/L。剂量增加每周不超过0.5mg/d，最大单次剂量为2.5mg，每日最大剂量为10mg，PLT维持在(150~400)×109/L为最佳。
2)白消安、双溴丙哌嗪和32P：由于这些药物的最严重不良反应是远期发生治疗相关性白血病或骨髓增生异常综合征及肿瘤，现仅作为老年患者的二线药物选择。
预后
预后总体来讲，这个病还是比较良好的，因为它基本还是一个进展很缓慢的，另外还算一个比较良性的病。影响预后不良的因素有：
1、病人不能坚持按照医嘱用药。
2、没有积极监测血小板。
3、长时间的坐着或者不动，静止不动。
4、有严重的并发症如高血压、高血脂等
预防
第一就是要做定期的健康检查，第二有不舒服的时候，要及时到医院去看医生，第三尽量少感冒，第四需要用药的时候，尽量少用药，能不用的时候就不用，因为药物也是化学物质，它也有致癌性。第五，就是必须尽量避免接触放射线，或者一些化学的有害物质。第五低盐低脂低糖饮食。
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