1. 临床表现：

①皮肤出现松弛性水疱和大疱，易破；

②水疱和大疱破溃后形成顽固性糜烂；

③可见的黏膜区域出现非感染性水疱或糜烂；

④Nikolsky征阳性。 

（一）激素：

系统应用激素是PV的一线治疗方案。病情控制一般需数周，完全消退需数月，停止治疗需2年或更长时间。轻度患者（PDAI 0 ~ 8分）初始剂量泼尼松为0.5 mg·kg⁃1·d⁃1；中度患者（PDAI > 9）1.0 mg·kg⁃1·d⁃1，如果2周内没有控制病情，剂量升至1.5 mg·kg⁃1·d⁃1，不需继续增加剂量；重度患者（PDAI ≥ 25）初始剂量1.5 mg·kg⁃1·d⁃1，不再增加剂量，并同时应用免疫抑制剂。

病情控制开始减量，激素减量方法国内外差别较大。欧美国家减量速度较快，而国内学者减量较慢。建议泼尼松60 ~ 90 mg/d时，每1 ~ 2周减20%；40 ~ 60 mg/d，每1 ~ 2周减10 mg；20 ~ 40 mg/d，每月减5 mg；达20 mg/d时，每3个月减5 mg，直至减至0.2 mg·kg⁃1·d⁃1或10 mg/d长期维持，部分患者可用更低剂量维持。自初始治疗到维持治疗的时间一般在2年左右。当激素和免疫抑制剂合用时，应首先降低激素的剂量，当激素减至0.2 mg·kg⁃1·d⁃1或10 mg/d，可逐渐降低免疫抑制剂的剂量。如果在减量过程中出现新发水疱，数量 < 3个，首先外用强效激素，如果1周后没有控制，仍有新发水疱1 ~ 3个，将剂量升至减量前的剂量。如果新发水疱大于3个，将剂量升至减量前两个剂量。

在应用上述推荐剂量激素联合免疫抑制剂治疗失败的患者，可考虑下列冲击治疗。在冲击治疗的多种方案中，以甲泼尼龙冲击治疗最常用。甲泼尼龙500 mg或1 000 mg 静脉滴注，连用3 d，然后恢复到冲击前的激素治疗剂量。如果效果不好，3周后可重复冲击1次，一般2个周期后皮损基本消退。冲击治疗前多与免疫抑制剂联用，冲击治疗期间免疫抑制剂不需停药。部分患者冲击治疗好转后会复发，再次冲击仍然有效。

（二）免疫抑制剂：

中重度患者应早期在激素治疗的同时联合应用免疫抑制剂，特别是存在糖尿病、高血压、骨质疏松等的患者，更需早期联合。联合应用免疫抑制剂可缩短激素开始减量的时间，且可以在激素减量过程中防止疾病复发

1. 硫唑嘌呤：为一线免疫抑制剂，剂量1 ~ 3 mg·kg⁃1·d⁃1，起效时间6周。应用前应检查巯基嘌呤甲基转移酶（TPMT）活性，在酶活性正常的患者，可正常使用。在酶活性较低的患者应使用维持量（0.5 ~ 1.5 mg·kg⁃1·d⁃1）。在无酶活性的患者禁用，以免引起严重的骨髓抑制，此严重不良反应最常在使用4 ~ 10周后突然出现。建议起始剂量为50 mg/d，若没有不良反应发生，可在1 ~ 2周后加至正常剂量。若发生了不良反应，则应立即停药。用药期间需要密切监测血常规。硫唑嘌呤的主要优势是可降低激素的累积剂量。

2. 吗替麦考酚酯（MMF）：亦为一线免疫抑制剂。在体重为75 kg的患者，推荐剂量为2 g/d，为了减轻消化道不良反应，可采用每周增加500 mg的方法直至2 g/d为止。对于复发性PV或对常规治疗无效的顽固性PV患者，MMF有显著效果。激素联合MMF比单纯使用泼尼松和泼尼松联合硫唑嘌呤需要更小的泼尼松控制量，还可加快泼尼松减量，减少泼尼松累积量

3. 环磷酰胺及甲氨蝶呤：为二线免疫抑制剂，环磷酰胺2 mg·kg⁃1·d⁃1口服，一般50 ~ 100 mg/d，早晨顿服并大量饮水可减少膀胱毒性。甲氨蝶呤10 ~ 20 mg/周口服，次日口服叶酸5 ~ 15 mg。

4. 环孢素：为二线免疫抑制剂，常用剂量3 ~ 5 mg·kg⁃1·d⁃1。

（三）生物制剂：

1. 利妥昔单抗：是人鼠嵌合型CD20单克隆抗体，能选择性杀伤B淋巴细胞。不推荐常规使用，在应用泼尼松1 mg·kg⁃1·d⁃1联合至少1种免疫抑制剂治疗12周无效、激素减量后出现复发、出现激素应用禁忌证的患者可考虑应用。下列患者禁止应用：活动性结核或其他细菌感染；活动性肝炎或其它病毒感染；HIV阳性；恶性肿瘤；严重心肝肾肺疾病及血液系统疾病者等。使用方法：1 000 mg静脉滴注每2周1次，或375 mg/m2每周1次，连用4周。皮损消退后预防性治疗无任何作用。应用利妥昔单抗不需应用激素或免疫抑制剂。 

2. 英夫利西单抗：是嵌合性抗肿瘤坏死因子α单克隆抗体。虽然英夫利西单抗能降低抗Dsg1和3抗体水平，但联合激素治疗与激素单独应用相比并无显著性差异。目前的证据尚不足以证实该抗体对PV有效。

（四）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：

多用于常规治疗无效的顽固性疾病或出现激素或免疫抑制剂禁忌证的患者。常规剂量400 mg·kg⁃1·d⁃1，连用5 d。病情如未缓解，可每月使用1次，直至病情控制。多与激素及免疫抑制剂联合应用，与利妥昔单抗合用效果更佳。在合并偏头痛的PV患者中，应用要小心，此类患者可发生无菌性脑膜炎。此外，IgA缺乏的患者禁用，易出现严重的过敏反应。

（五）血浆置换和免疫吸附：

血浆置换目前尚无标准治疗方案，一般7 ~ 10 d内进行2 ~ 3次，每次置换1 ~ 1.5倍血浆容积，可去除90%的致病抗体。血浆置换相对安全，主要风险来自应用激素和免疫抑制剂引起的感染。

免疫吸附：临床应用最广的免疫吸附剂为葡萄球菌蛋白A（简称蛋白A），其氨基末端的Fc结合区与自身抗体（主要是IgG型）及循环免疫复合物的Fc段特异性结合，从而将致病的自身抗体清除。目前尚无标准的治疗方案，一般可采用连续4 d为1个疗程， 1个月后可重复进行

不论血浆置换还是免疫吸附，只是清除血浆中致病抗体，需与激素和免疫抑制剂联合应用，以抑制抗体的产生。

（六）局部治疗：

保护皮肤创面和预防继发感染，保持创面干燥，高蛋白饮食。小面积破溃，不需包扎，每日清创换药后暴露即可；大面积破溃可用湿性敷料，避免用易粘连的敷料。破溃处外用抗菌剂，防止继发感染。外用碱性成纤维细胞生长因子可促进糜烂面愈合。口腔内糜烂或溃疡可用利多卡因、制霉菌素和生理氯化钠溶液配成含漱液，每日漱口2 ~ 3次。头皮糜烂或溃疡对治疗较抵抗，愈合时间较长，全身皮损消退后头皮损害依然会存在，可用激素软膏联合抗生素软膏。眼部需每日用生理氯化钠溶液冲洗数次，防止球睑结膜粘连，可外用抗生素眼膏预防感染。