慢性反流性肾病
慢性返流性肾病是多种原因引起的膀胱输尿管返流和肾内返流所致的肾实质疤痕性病变，最后可发展为终末期肾衰竭，是尿毒症的常见病因之一。女性多发，男女比例1:5。
疾病知识
症状
1、尿路感染
是病人最常见的临床表现。尿路感染发作在新生儿常表现为发热和生长发育缓慢。较大年龄病孩及成人常有尿急、尿痛、尿频等。严重者可表现为典型的急性肾盂肾炎。
2、蛋白尿
是预测RN病人预后最重要的指标，可为RN的首发症状，亦可在严重疤痕形成数年后才出现。RN患者早期的少量蛋白尿多为尿路感染所致，尿蛋白量常<1.0g/d,以肾小管性低分子量蛋白尿为主。当病变累及肾小球发生局灶性肾小球硬化后，蛋白尿常呈持续性，尿蛋白量常>2.0g/d,甚至为肾病综合征范畴蛋白尿，为预后不良的标志。此类病人即使术后VUR消失，肾功能仍继续恶化。
3、高血压
为病人后期的常见并发症，亦是儿童恶性高血压最常见的病因。随着肾疤痕的进展，肾素-血管紧张素产生过多，合并高血压的危险性增大。因此，除在尿路感染时需警惕有否RN存在外，对于高血压原因未明的病人也应高度注意RN的可能。
4、夜尿、多尿
临床上RN患者夜尿、多尿常见。由于VUR病人远曲小管功能最先受影响,因此出现夜尿、多尿等尿液浓缩功能异常的表现，其是反映肾功能损害的敏感指标。
5、肾功能损害
本病系慢性进行性疾病，最后进展为肾功能衰竭，尤其是儿童和男性患者。
6、妊娠时表现
妊娠高血压综合征可为RN的首发症状。多数作者认为RN患者妊娠可致肾功能迅速恶化，尤其是在妊娠前已有高血压或蛋白尿者，特别是血肌酐＞200μmol/L时。
7、其它
RN其它较常见的临床表现还有反复发热、腰痛、尿路结石、遗尿和血尿等。结石多见于瘢痕部伴髓质空洞处，在RN致尿流淤滞的基础上，合并变形杆菌或分解脲素的细菌感染时更易形成结石。
病因
慢性返流性肾病(refluxnephropathy, RN)是多种原因引起的膀胱输尿管返流(vesicoureteral reflux,VUR)和肾内返流(intrarenal reflux, IRR)所致的肾实质疤痕性病变，最后可发展为终末期肾衰竭，是尿毒症的常见病因之一。女性多发，男女比例1:5。
VUR根据病因可分为原发性及继发性两大类：
①原发性VUR：此种类型最常见，为膀胱粘膜下输尿管段的先天性异常所致，如先天性膀胱粘膜下输尿管过短、输尿管开口异常、膀胱三角肌组织变薄或无力、输尿管囊肿及输尿管憩室等。随着小儿成长，膀胱壁段输尿管长度会延长，输尿管膀胱段的括约肌功能也得到改善，因此多数儿童VUR有随生长发育而自动消退的倾向。一般认为成人VUR无自然停止的可能。
②继发性VUR：继发于炎症(结核、血吸虫等感染)、膀胱尿道梗阻、神经性膀胱、输尿管开口处外科损伤、脊髓损伤、膀胱手术后、输尿管疝、妊娠、肾移植术后等。
VUR时尿液返流到肾盂肾盏后再由肾盏向乳头管和集合管返流称为IRR。VUR时并不一定引起IRR，VUR引起IRR及肾疤痕可受以下因素影响：
①尿路感染：反复尿路感染可促进肾疤痕形成；
②VUR的严重程度：VUR的程度与肾疤痕的发生发展有关，返流越重，持续时间越长，则肾疤痕发生率越高；
③肾乳头类型：肾疤痕的分布于肾极区为主，最常见于肾上极，主要因为肾极区多为复合乳头，这种乳头里扁平型，开口大而直，容易产生IRR；
④有旧疤痕者易形成新疤痕；
⑤压力：动物实验已表明持续一定时间的膀胱内高压可引起肾疤痕形成。
RN的确切发病机理目前仍未完全阐明。
膀胱输尿管返流引起的肾损害可能与下列因素有关：
(1)菌尿：VUR时尿流对膀胱的冲刷作用减弱，细菌易附着于膀胱壁，引起膀胱炎。膀胱内含菌尿液可返流至肾引发肾盂肾炎。但感染并非为疤痕形成所必需，仅对其形成起促进作用。尿路感染不仅可加重VUR及促进肾疤痕的形成，而且反复发作的尿路感染可能通过免疫机制损害非疤痕区的肾小球致肾小球硬化。
(2)尿流动力学改变：VUR时并不一定存在IRR，只有严重VUR致尿流动力学的改变时才发生IRR。
(3)免疫损伤:免疫荧光检查发现，部分RN病人，在肾小球硬化区及系膜区可发现IgM及IgG，因此认为免疫损伤是引起肾小球硬化的原因。
(4)血管病变：由于尿液溢漏到肾小管外的间质及毛细血管和直血管，引起炎症及纤维化，导致肾内血管狭窄及闭塞。在返流性肾盂肾炎的最初阶段，感染所累及的部位由于广泛间质水肿的机械压迫，致肾间质血管闭塞,尤其肾小管旁的小血管。
返流性肾病的肾脏缩小。肾盂肾盏扩张，肾皮质变薄，肾脏表面有局灶性疤痕形成，且以肾两极、尤肾上极为突出，肾包膜增厚、粘连。光镜下可见肾小管萎缩，部分可有囊性扩张，其内见透明管型；肾间质纤维化及淋巴细胞浸润，部分可有淋巴滤泡形成；在皮质及外髓质可见密集成圆形的浅染色物，其中含Tamm-Horsfall蛋白等；小叶间动脉内膜增厚、阻塞。外髓质部分肾小管上皮细胞变平而酷似甲状腺管样。肾小球的病变为局灶性、节段性硬化及玻璃样变并混杂着肥大的肾小球，这是RN最具特征性及最常见的病理变化。荧光显微镜下于肾小球内硬化部分可见IgM、IgG及C3沉积。电镜检查于内皮细胞下可见电子致密物。
检查
(1)排尿期膀胱尿路造影：是VUR的检测及分级的金指标。根据国际返流研究委员会提议的分级标准，将VUR分为五级,Ⅰ级：尿液返流只达到输尿管；Ⅱ级；尿液返流到输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盂穹隆正常；Ⅲ级：输尿管轻度或中度扩张和（或）扭曲，肾盂轻度或中度扩张，但无（或）有轻度穹隆变钝；Ⅳ级：输尿管中度扩张和（或）有扭曲、肾盂中度扩张，穹隆锐角完全消失，但大部分肾盂尚保持乳头压痕；Ⅴ级：输尿管严重扩张及扭曲，肾盂肾盏严重扩张，大部分肾盏不能看见乳头压痕。近年报道，氨基甲酰甲基胆碱-MCUG法可明显提高VUR的检出率。亦有学者报道，经多次膀胱充盈及排尿，可明显提高MCUG诊断VUR的可靠性，尤其在低度返流的病人。
(2)同位素：是一种简单、实用诊断VUR的方法，与MCUG法相比，具有较高敏感性及可多次复查的优越性，且患者接受的放射性剂量少，故特别适用于儿童VUR的检查。此外，尚可获得以下资料；
①出现返流时的膀胱容量；
②计算返流量；
③测定残余尿量；
④返流持续时间；
⑤诊断及观察解剖口的变异。
同位素检查VUR的方法分为：
①直接法（导尿管法膀胱造影），与MCUG比较检测VUR的敏感性与MCUG相似，或更为敏感，且可用于VUR确诊和分级。
②间接法（静脉注射法膀胱造影），
其优点在于：
①符合人体生理状态及正常的排尿机制；
②不需插导尿管；
③同时可获知解剖及功能情况；
④对尿路感染急性期的VUR诊断有重要意义。
其缺点为：
①需病人合作，故在小儿难以进行此项检查；
②只对高压性返流检出率高；
③检查需时长；
④肾功能不全时干扰检查结果；
⑤特异性和敏感性较低。故间接法仅能用于VUR的筛选, 不宜用作确诊的手段。
(3)静脉肾盂造影：为传统的RN的诊断方法，可显示肾轮廓、长度、皮质厚度、乳头形态、与杵状肾盂对应的肾表面不规则的疤痕，后者为RN的标志。
RN的静脉肾盂造影影像有：
①肾盏呈杵状，皮质萎缩及对应的全层局部疤痕为RN的最常见表现；
②偶可出现与梗阻后萎缩相似的RN，即肾实质普遍变薄及复合乳头改变；
③肾发育停止及/或输尿管肾盂扩张。近年研究认为大剂量静脉肾盂造影加X线断层片更能显示肾疤痕。
(4)超声波：实时B超检测VUR是一种较新的方法,安全、可靠，有较好的特异性，与MCUG之间有良好的相关性。近年有报道用彩色多普勒检查输尿管开口位置，用以作为尿路感染儿童合并VUR的筛选试验。
(5)CT/MRI：显示肾轮廓、长度、皮质厚度及肾疤痕更敏感。
(6)膀胱镜：可以观察输尿管开口位置，形态及活动度，膀胱粘膜下输尿管的长度，还能发现输尿管周围的憩室，输尿管扩张等。但其需结合临床表现及X线检查才能对VUR的诊断做出正确的判断。对VUR已消失，而静脉肾盂造影发现肾疤痕者，如膀胱镜检查时观察到输尿管口的形态及位置改变，对慢性RN的诊断有帮助。
诊断
1、反复发作的尿路感染、蛋白尿、高血压、夜尿、多尿等。
2、辅助检查 膀胱输尿管返流的诊断标准及分级检查方法有：
(1)排尿期膀胱尿路造影(Micturating cystourethrogram, MCUG，是VUR的检测及分级的金指标。根据国际返流研究委员会提议的分级标准，将VUR分为五级,Ⅰ级：尿液返流只达到输尿管；Ⅱ级；尿液返流到输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盂穹隆正常；Ⅲ级：输尿管轻度或中度扩张和（或）扭曲，肾盂轻度或中度扩张，但无（或）有轻度穹隆变钝；Ⅳ级：输尿管中度扩张和（或）有扭曲、肾盂中度扩张，穹隆锐角完全消失，但大部分肾盂尚保持乳头压痕；Ⅴ级：输尿管严重扩张及扭曲，肾盂肾盏严重扩张，大部分肾盏不能看见乳头压痕。
近年报道，氨基甲酰甲基胆碱-MCUG法可明显提高VUR的检出率。亦有学者报道，经多次膀胱充盈及排尿，可明显提高MCUG诊断VUR的可靠性，尤其在低度返流的病人。
(2)同位素:是一种简单、实用诊断VUR的方法，与MCUG法相比，具有较高敏感性及可多次复查的优越性，且患者接受的放射性剂量少，故特别适用于儿童VUR的检查。此外，尚可获得以下资料；
①出现返流时的膀胱容量；
②计算返流量；
③测定残余尿量；
④返流持续时间；
⑤诊断及观察解剖口的变异。
同位素检查VUR的方法分为：
①直接法（导尿管法膀胱造影），与MCUG比较检测VUR的敏感性与MCUG相似，或更为敏感，且可用于VUR确诊和分级。
②间接法（静脉注射法膀胱造影），
其优点在于：
①符合人体生理状态及正常的排尿机制；
②不需插导尿管；
③同时可获知解剖及功能情况；
④对尿路感染急性期的VUR诊断有重要意义。
其缺点为：
①需病人合作，故在小儿难以进行此项检查；
②只对高压性返流检出率高；
③检查需时长；
④肾功能不全时干扰检查结果；
⑤特异性和敏感性较低。故间接法仅能用于VUR的筛选, 不宜用作确诊的手段。
(3)静脉肾盂造影：为传统的RN的诊断方法，可显示肾轮廓、长度、皮质厚度、乳头形态、与杵状肾盂对应的肾表面不规则的疤痕，后者为RN的标志。RN的静脉肾盂造影影像有：
①肾盏呈杵状，皮质萎缩及对应的全层局部疤痕为RN的最常见表现；
②偶可出现与梗阻后萎缩相似的RN，即肾实质普遍变薄及复合乳头改变；
③肾发育停止及/或输尿管肾盂扩张。近年研究认为大剂量静脉肾盂造影加X线断层片更能显示肾疤痕。
(4)超声波: 实时B超检测VUR是一种较新的方法,安全、可靠，有较好的特异性，与MCUG之间有良好的相关性。近年有报道用彩色多普勒检查输尿管开口位置，用以作为尿路感染儿童合并VUR的筛选试验。
(5)CT/MRI：显示肾轮廓、长度、皮质厚度及肾疤痕更敏感。
(6)膀胱镜：可以观察输尿管开口位置，形态及活动度，膀胱粘膜下输尿管的长度，还能发现输尿管周围的憩室，输尿管扩张等。但其需结合临床表现及X线检查才能对VUR的诊断做出正确的判断。对VUR已消失，而静脉肾盂造影发现肾疤痕者，如膀胱镜检查时观察到输尿管口的形态及位置改变，对RN的诊断有帮助。
3、病理组织活检确诊
治疗
慢性返流性肾病的治疗原则是制止尿液返流和控制感染，防止肾功能进一步损害。
1、内科治疗
对于生长发育中的小儿Ⅰ-Ⅲ度VUR多可自愈，若持续到成年或Ⅴ度VUR则难于自愈。内科治疗对VUR有效，尤其适用于轻度返流而无输尿管扩张者。
(1)一般治疗：注意个人卫生，多饮水，定期排空膀胱(二次排尿法、睡前排尿，以便减轻膀胱内压力及减少残余尿)，避免便秘。
(2)治疗尿路感染：尿路感染可促进肾疤痕形成，应及时积极治疗。有显性尿路感染者，应用有效的抗生素2周疗程，然后使用长程低剂量抑菌疗法。作为预防性用药，长程低剂量抑菌疗法可减轻VUR及返流性肾病发展，是保护肾功能的重要手段。具体方法为：每晚睡前排尿后口服一次单剂量抗菌药，剂量一般为每日剂量的1/3～1/2，抗菌药可选用复方新诺明、羟氨苄青霉素、呋喃旦啶及头孢菌素Ⅳ等。有人建议将多种抗菌药定期交替使用，对防止细菌耐药性有好处。并应注意不宜因做尿细菌培养而停用抗菌药。具体疗程未有定论，在儿童有人主张用至青春期或返流消失后1年，成人病例则至少用1年以上。对有家族史的婴儿应常规检查有无VUR或RN存在，以争取早期治疗；
(3)控制高血压：高血压可加速肾功能的恶化，因此血压的控制是任何RN病人长期治疗的一个重要部分,可选用血管紧张素转换酶抑制剂或钙通道阻滞剂。
2、外科治疗：
儿童患者即使为重度返流，如术后VUR消失，则肾生长发育基本正常；如返流持续，则肾生长发育明显受影响。已有蛋白尿的患者，返流纠正后仍不能改变其肾功能恶化的进程。小儿VUR手术适应证为：
①重度返流，经内科保守治疗四年，返流仍持续或进行性肾功能减退、或新疤痕形成者；
②VUR反复尿路感染，经内科积极治疗四个月无改善者；
③输尿管口呈高尔夫洞穴样改变者；
④先天性异常或尿路梗阻而引起返流者。 成人VUR是否选择手术治疗仍有争论。VUR手术的目的是建立粘膜下隧道，防止返流。一般认为重度返流并出现反复肾盂肾炎、经内科积极治疗无法控制者才考虑手术。有蛋白尿者一般不宜手术。而欲怀孕的年轻女性，首选手术治疗以避免发生妊娠相关并发症
预后
慢性RN的预后与蛋白尿、局灶性节段性肾小球硬化和进行性肾功能减退有重要关系。蛋白尿的程度与有无肾小球损伤及肾小球损伤的程度有很明显相关性。进行性肾小球硬化是RN慢性肾衰发生的最主要的决定因素。
预防
预防应从防治原发疾病入手，对于易引起反流的疾病要认真检查，明确诊断并积极对症治疗，以防反流性肾病发生和进行性加重。
健康问答
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如何预防慢性反流性肾病？
预防应从防治原发疾病入手，对于易引起反流的疾病要认真检查，明确诊断并积极对症治疗，以防反流性肾病发生和进行性加重。
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