妊娠合并病毒性肝炎
妊娠合并病毒性肝炎（pregnancy associated with virus hepatitis）是常见的妊娠合并症之一。及时的诊治与防护能极大地减少母婴发病率与死亡率。
疾病知识
症状
主要表现为消化道症状，如纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、肝脾肿大等，也有患者表现为流感样症状，如低热、头晕，全身乏力、关节肌肉痛等。无黄疸型肝炎者症状轻易被忽视；黄疸型肝炎常先有厌食恶心呕吐、腹胀、右肋痛，然后出现尿黄、巩膜及皮肤黄染，妊娠早、中期可触及肿大的肝脏，肝区有触痛、“叩击痛。妊娠晚期因子宫底升高，肝触诊较困难。
病因
（1）妊娠对病而性肝炎的影响
肝脏负担加重：营养消耗多、肝糖原储备减少；代谢产物、有而物质的排泄及解而，雌激素的灭活；妊高征可损害肝脏；分娩的体力消耗、缺氧、酸中毒可加重肝损害。结果使肝炎不易恢复，易加重或发生急性肝坏死，孕产妇死亡率高。
（2）病毒性肝炎对妊娠的影响
早孕时．加重妊娠反应。流产、唐氏综合征；妊娠中、晚期妊高征的发生率而于非孕期，早产、IUGR、死胎、死产及新生儿的死亡率明显增加（46％）；肝功能损害，凝血功能异常，产后大出血；孕产妇死因：重症肝炎、DK、产后大出血。
检查
（1）实验室检查
①血常规：急性期白细胞计数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶见异常淋巴细胞。急性重症肝炎则白细胞总数及中性粒细胞百分比均可显著增加，合并DIC时血小板急骤减少。
②肝功能试验：血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高，血清胆红素在17μmol／L以上，尿胆原及尿胆红素阳性。
③血清肝炎病毒抗原抗体系统检查：
抗HA-IgM阳性，提示HA急性感染。
抗HAV-IgG阳性，提示HA感染后长期或终身存在。
HBsAg的阳性，提示目前感染HBV，见于乙型肝炎患者或病
毒携带者。抗HBe阳阳性，提示HBV感染恢复期，传染性较低，病情趋
于稳定。
HBV的DNA阳性，提示H的复制，有传染性。
抗HCV阳性、血清或肝组织HCV RNA阳性，提示HCV感染。
抗HDV-IgM阳性、血清或肝组织HDV RNA阳性，提示HDV感染。
抗HEV-IgM阳性、HEV RNA阳性或粪便中免疫电镜找到HEV,提示HEV的感染。
己型肝炎标记：目前缺乏特异的诊断方法。
庚型肝炎标志：在排除了甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎后PCR法检查测定HGV-RNA，阳性结果是HGV感染的可靠标志。
抗HBs阳性，提示过去曾感染过HBV为保护性抗体，表示机体获得了免疫力。
抗HBc的阳性，提示患者体内HBV刚正在复制、增殖，多处于HBV感染期。
HBeAg阳性，提示血液中存在大量的HBVI传染性较强，转为慢性肝炎者较多。
（2）影像学检查
B型超声、CT对于急性脂肪肝、肝坏死、肝硬化、胆道疾病、肝内外占位性病变及肝脏大小有诊断价值。
诊断
妊娠期病毒性肝炎的诊断比非孕期困难。妊娠合并病毒性肝炎的前驱症状和妊娠反应相似，易被忽视；妊娠晚期因子宫底升高，月干触诊困难；特别是妊娠期可有多种因素引起肝功能异常，故不能单凭一项指标即作出诊断，应结合病史、临床表现及实验室检查等综合作出判断。妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血，其病死率可高达70％，它的特点有：
（1）严重的消化道症状：表现为极度食欲减退，频繁呕吐腹胀鼓肠。
（2）黄疸迅速加深,血清胆红素≥171μmol/L(10mg/dL)或每日升高17μmol/L(lmg/L)
（3）肝脏进行性缩小，其原因为肝细胞大量丧失和自溶，肝脏萎缩，肝浊音界缩小，严重者可出现肝臭，腹水。
（4）肝功能严重受损，凝血酶原时间超过正常的15倍，部分患者发生DIC，出现全身出血倾向。
（5）胆酶分离，白／球蛋白倒置。不同程度的肝性脑病表现，如烦躁不安、嗜睡、神志不清、昏迷、扑翼样震颤等。
（6）肝肾综合征，出现尿少、氮质血症、急性肾功能衰竭，血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性。
鉴别诊断：妊娠剧吐；妊娠高血压综合征；妊娠期急性脂肪肝；妊娠期肝内胆汁淤积症；药物性肝炎。
治疗
一般采取综合疗法，治疗原则以适当休息，合理饮食及辅助用物。
（1）一般处理：注意休息，加强营养，给予高蛋白、低脂肪饮食。卧床休息能使出入肝脏的血比站立时至少增加40％，有利肝脏恢复。同时卧床休息不仅减少体力和热能消耗，而且减少活动后的糖原过多分解、蛋白质分解以及乳酸形成所造成的肝脏负担加重。饮食宜清淡易消化，少食多餐，保证水分的供应，以利于排尿和减轻黄疸。禁用对肝功能有损害的药物。
（2）保肝治疗：每天静脉给予高渗葡萄糖液，加胰高糖素及胰岛素以促进糖原增加及肝细胞增生。对促进肝细胞再生有一定作用。每天给予大量维生素，如维生素B族、维生素C、E，二磷酸果糖（FDP）为高能量细胞促进剂，每日5~l0g的静脉滴注。门冬氨酸钾镁注射液，因含钾离子，在尿少、肝肾综合征、高钾血症时慎用。进来有应用肝细胞生长因子，以促进肝细胞DNA合成，加速肝组织修复。
（3）产科处理：
①妊娠期
妊娠早期经积极治疗病情稳定后可行人工流产。对妊娠中、晚期患者，多不主张终止妊娠，因为创伤和出血均可增加肝脏负担，应进行积极的保守治疗，待足月后引产或等待自然分娩。
②分娩期与产褥期
a.分娩方式：病情较轻，宫颈条件好，无剖宫产指征，估计产程进展顺利者，可经阴道试产；病情较重，宫颈条件差，胎儿较大，估计产程长；阴道分娩困难，可剖宫产结束分娩。
b.预防出血：产前应用止血药物，凡有凝血功能障碍者应在临产前予以纠正，可输新鲜全血或血浆，给予纤维蛋白原；胎儿前肩娩出后，应立即注射宫缩剂以减少产后出血；注意防止产伤和胎盘残留，手术前或产前4小时应停用肝素。预防感染：选用对肝脏损害小的广谱抗生素预防和治疗感染，产时严格消毒，无菌操作。
c.分娩处理：严密观察产程进展，应尽量缩短第二产程，宫，口开全后可行阴道助产（产钳术或胎头吸引术）结束分娩，剖宫产手术创面应严密止血。
d.对于不宜哺乳者，回奶时忌用对肝有损害的雌激素，可用生麦芽煎服或用芒硝外敷乳房退奶。
预后
（1）HA：一般3个月内康复，少数发展为急重肝或亚重肝.
（2）HE：妊娠合并戊肝重肝发生率高，易致死胎、流产、早产，孕妇病死率高（＞30％）
（3）HB、非复制状态HBsAg携带对妊娠影响较小，垂直感染子代机率＜30％；高复制状态HBV携带( HBeAg、HBV DNA + )孕妇子代感染率高达90％，慢性肝炎者中晚孕期重型肝炎发生率明显高于非妊娠者。
（4）重型肝炎：孕妇病死率80％以上。
预防
（1）加强围生期保健重视孕期监护，加强营养摄取高蛋白、高碳水化合物和高维生素食物。常规检测肝功能及肝炎病毒血清学抗原抗体，并定期复查。
（2）甲型肝炎的预防注意饮食卫生，防止粪一口传播：有甲型肝炎密切接孕妇，接触后7日内肌注丙种球蛋白2-3mL。
（3）乙型肝炎的免疫预防乙型肝炎密切接触史的孕妇，先注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），并筛查HBsAg、抗一HBs抗体和抗一HBc抗体，3项均阴性的孕妇可肌注乙型肝炎疫苗。HBsAg和HBeAg阳性孕妇分娩时，应严格施行消毒隔离制度，防止产伤及新生儿损伤、羊水吸入等，以减少垂直传播。文献报道HBsAg和HBeAg阳性孕妇分别在孕28周、孕32周和孕36周肌注HBIG 200U，可有效减少母婴垂直传播的发生。
(4)丙型肝炎的预防尚无特异的免疫方法，减少医源性感染是预防丙型肝炎的重要环节，保护易感人群可用丙种球蛋白对人群进行被动免疫，对抗HCV抗体阳性母亲的婴儿，在1岁前注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。
(5)丁型肝炎的预防无特异的HDV疫苗，但丁型肝炎可通过预防HBV的感染而得到预防。
(6)戊型肝炎的预防注意饮食卫生，避免饮用不洁生水，防止粪一口传播;普通免疫球蛋白预防戊型肝炎无效，疫苗研究刚刚起步。
健康问答
参考资料
刘玉玲, 耿正惠. 妊娠合并病毒性肝炎--妊娠合并病毒性肝炎的产科处理[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2004, 20(2):68-68..
杨慧霞. 妊娠合并病毒性肝炎--妊娠合并病毒性肝炎对孕产妇预后的影响[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2004, 20(2):68-68..
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