妊娠合并甲状旁腺功能减退
疾病知识甲状腺疾病在育龄期妇女中较为常见,是仅次于妊娠期糖尿病的第二大妊娠期内分泌疾病.母亲与胎儿的甲状腺功能有着密切的联系,甲状腺疾病可导致不良的妊娠结局,并可能对后代的远期认知发育产生影响.
疾病知识
症状
妊娠合并甲减的症状，最常见的有
①疲乏、软弱、无力、嗜睡、神情淡漠、情绪仰郁、反应迟缓还可出现兑发、皮肤干燥、出汗少，虽食欲差但体重仍有增加。
②肌肉强直疼痛，可能出现手指手有疼痛与烧勺感，或麻刺样异常感觉。
③心搏缓慢而弱心音降低，少数有心悸急促。
④声音低沉或嘶哑，深腱反射迟缓期延长。亚临床甲减没有明显的临床症状，实验室检查血清TSH增高，FT4和TT4正常。孤立的低T4血症是指妊娠期间TSH正常，仅T4或FT4降低。对于TSH一致的观点是在妇娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠的人群，目前推荐TSH2.5mIU／L作为妊娠早期保守的上限。患者体征为：
①轻症患者表情淡漠，面容虚肿苍白，皮肤为陈旧性象牙色，粗糙，少光泽，厚而凉，多鳞屑和角化，头发干燥，稀疏、脆弱，睫毛眉毛腋毛和阴毛脱落，手脚掌呈姜黄色，指甲生长缓慢，厚而脆，表面常有裂纹，眼眶狭窄，可伴轻度突眼，鼻、唇增厚。
②病情严重者嗜睡，低温（＜35℃）呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克。心、肾功能不全而危及生命。
病因
①甲状腺性甲减。
②下丘脑或垂体病变主发性甲减。
③甲状腺激素抵抗综合征。
④妊娠合并甲减。
a.甲减原发于幼年或青春期．经治疗后妊娠。
b.甲减原发于成年期，经台疗后而怀孕，
c.甲亢腺瘤经放疗或手术后继发甲减，经治疗而孕，约有1％的甲减妇女经治疗可怀孕。
检查
（1）实验室检查
①血清TSH水平测定是诊断甲减最好的指标。在原发甲减的初级阶段即可依赖TSH水平明确诊断。TSH水平增高结合血清游离甲状腺素指数（FT4I)及甲状腺过氧化物酶抗体或其他抗体检测；FT4I低于正常，提示体内有生物活性的甲状腺激素处于缺乏状态。
②血清T4值低于正常、树脂T3摄取比值（RT3U）明显减低等这些异常结果常在临床症状出现以前即可获得。
③血常规检查甲减病人常有贫血(30％～40％)。由于红细胞生成率下降，故多为正细胞性贫血也有因维生素B12或叶酸缺乏而出现巨幼红细胞性贫血；如出现小细胞性贫血则多为同时存在缺铁所致。白细胞及血小板计数基本正常，但偶有因血小板功能异常而易发生出血。
④其他生化检查常发现血脂及肌酐、磷酸激酶浓度升高。肝功能检查可轻度可逆性异常。
（2）影像学检查
诊断
(1)临床表现乏力、困倦、畏寒、便秘，进而反应迟钝、表情淡漠，毛发脱落、食欲低下、体重增加及皮肤干燥，较重病例可出现粘液性水肿，大多数情况下，大多数情况下，甲减很难仅根据临床表现作出诊断，明确甲减和亚临床甲减通常需要实验室测。
(2)实验室检查促甲状腺激素（TSH）为最敏感的指标，血清TSH增高，需查FT4。TSH增高,FT4低可以明确诊断妊娠期甲减，亚临床甲减，可能只显示TSH增高，FT4正常，但发展中也会表现出FT4不正常，现在TSH正常值为0.4~4.0大于3.0即认为升高。抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗体升高可明确自身免疫病因，TSH正常或降低伴，随FT4下降，多为中枢性，孕期极为罕见，在不同孕期TSH正常生理变化，需要注意。
治疗
①对症治疗生活在碘缺乏地区的孕妇应注意碘盐的摄入，如果尿碘水平低于200μg/L时应增加碘性食品的应用，必要时结合碘油注射。有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等，胃酸低者补充稀盐酸，才能取得疗效。
②替代治疗不论何种甲减，均需TSH替代，永久性者则终身服用。选用TSH制剂、开始用量和最适维持量，应针对具体病例个体化。
③常用制剂：
a.左旋甲状腺素（L-T4）片，作用较长而稳定，列为首选。起始量25～50μg／d，以后每1～2周可增加25μg，一般维持剂量为100～150μg/d,最高维持量200～300μg/d。
b.干甲状腺片，口服后吸收缓慢，生物效应不稳定，起始量10~20mg/d,视病情每周增加15～30mg，长期维持量40~120 mg/d，一般均从小量开始，已用至240mg/d而不见效者应考虑为外周型TH不敏感型甲减。
④粘液性水肿昏迷的治疗方法:
a.即刻补充TH严重者静脉注射碘塞罗宁L-T3片，首次40～120μg，以后每6小时5～15μg，至病人清醒改为口服；或首次静 注L-T4 200μg，以后每日注射50μg，待病人醒后改口服．如无注射剂可以口服L-T3片剂（20～30μg／次，每4～6小时一次）、或LT4片剂量同前）、或于甲状腺片（30～60mg／次，每4～6小时次）经胃管给药，清醒后改口服，有心脏病者起始量为一般用量的1/5～1/4。
b.保温，供氧，保持呼吸道通畅，必要时气管切开、机械通气等。
c.氢可的松静脉滴注，每6小时50～100mg待病人清醒，血压稳定后减量。
d.补液，5％～10％葡萄糖生理盐水500~1000ml／d，缓慢静脉滴注，必要时输血，补液要慎重，入水量不宜过多，并随时监测 心肺功能、水电解质、血T3/T4、皮质醇酸碱平衡及尿量和血压等。
e.控制感染，酌情选用抗生素防治肺部，泌尿系感染。
f.抢救休克、昏迷并加强护理。
预后
若未及时给予妊娠合并甲状腺功能亢进症患者规范治疗会严重影响母婴预后，需要引起相关人员的高度重视，以期为母体身体健康提供安全保障。其为新生儿提供良好生长发育的基础条件证规范治疗的有效性。积极性和可行性，由此可见：在临床中，应尽早明确诊断妊娠合并甲状腺功能亢进症，并产密监测围产期母体各项相关指标。及时给予科学， 系统的规范治疗，尽可能降低不良妊娠结局发生率，降低母婴生命危险，有效改善预后,由于妊娠合并甲状腺功能亢进症在产褥阶段很容易导致病情复发，对此应嘱咐患者定期复诊。正确监测甲状腺液素水平防控病情复发，同时耐心告知孕妇产后规律作息，保持乐观，愉悦心情对预防甲亢复发的有效性。总之医护人员要高度重视妊娠合并甲状腺功能亢进症的治疗和预防，尽最大能力降低其对母婴的危害。
预防
①许多甲减主要由于自身免疫性甲状腺炎、缺碘、放射治疗及手术等所致，如及早治疗可减少发病。例如在地方性缺碘地区，采用碘化盐补碘，特别是孕妇不能缺碘，否则先天性呆小症发病率增加。
②由药物引起者，应注意及时调整剂量或停用。
③大力推广现代化筛选诊断方法，进行宫内或出生后的早期诊断，早期治疗，将明显减少新生儿先天性甲减的发生及改善其不良预后。
健康问答
参考资料
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张璐, 石芳鑫. 甲状腺功能减退症对妊娠及其结局的影响[C]// 中华医学会第十次全国妇产科学术会议产科会场. 2012..
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