极外侧型腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出物位于椎间孔内外，压迫了同节段神经根，产生相应表型的病征。1974年Abdullah等将累及同节段神经根的椎间孔内外突出物命名为极外侧型（extreme lateral）并首次报道。
疾病知识
症状
1、腰痛和下肢放射痛是最为常见的临床症状。由于后根神经节常与神经根一道同时受到卡压，因此下肢放射痛的程度可相当严重。多数患者在站立、行走或腰椎后伸时可诱发腰痛及下肢放射痛
2、腰部压痛点在骶脊肌外侧缘明显，而不是在棘突旁或中央。
3、腰1～腰3神经根受累时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩。
4、常合并间歇性跛行。文献报道达84％
5、无会阴部感觉异常及大小便异常等马尾神经受损症状
体征：
直腿抬高试验可呈阳性，文献报道：阳性率75%-94%。上位腰神经受压时，股神经牵拉试验多为阳性。神经根的受压还产生的相应运动、感觉障碍和反射减弱。
病因
FLLDH常见于老年患者，可能与小关节的倾斜度有关，同时和病变节段的退变程度有关。在退变节段，发生FLLDH的患者小关节倾斜度更大，由此造成椎间盘生物力学的失衡改变。有人认为旋转负重应力是导致FLLDH的主要因素，认为其发病与长期承受以旋转负荷为主的应力有关。
腰骶神经根一般在相应椎间孔的内上方由马尾神经发出，于椎管内走行一段距离后即进入神经根管内， 然后由相应椎间孔穿出。椎间孔外侧有一个间隙，叫做极外侧间隙( far lateral space) ，该间隙的前方为椎体和椎间盘，约占腰椎横径的30% ~40%，表面有后纵韧带附着，后方为黄韧带，外侧为横突间韧带。神经根自椎间孔发出后即进入极外侧间隙，于椎间盘的后方横穿而过。由于髓核自纤维环内突出后即向外上方对将发出椎间孔的神经根形成压迫，而神经根由于椎弓根 和椎间孔韧带的限制移动余地很小，很容易受压而引起症状。与临床上最常见的后外侧型椎间盘突出有所不同的是，其压迫部位是在上一椎间隙神经根出椎 孔处或椎间孔外，即L3~4 椎间盘突出压迫腰3神经根 ，L4~5 和L5~S1椎间盘突出分别压迫L4和L5神经根。另外，其在各间隙的发生率亦有所差异，即L4~5突出最为多见，其次为L3~4、L5~S1、L2~3 和 L1~2，而后外侧型椎间盘突出则绝大多数发生于 L4~5 和 L5~S1。极外侧型腰椎间盘突出一般不会累及骶神经根。
检查
1.X线：一般认为X线平片对于极外侧型椎间盘突出无诊断价值。
2.脊髓造影：蛛网膜下隙终止于后根神经节，脊髓造影很难显示极外侧型椎间盘突出，因而脊髓造影和X线平片一样，主要用来排除其他病变。
3.椎间盘造影：对于椎间盘造影的诊断价值一直存在争论。文献报道一组77例椎间盘造影，诊断正确率为92.2%，但操作较为复杂，故未普遍应用。
4.CT检查：CT检查能够较为清晰地显示椎间盘突出的位置和程度。
但当突出物位于椎间孔内或椎间孔外时，其邻近的神经根和(或)后根神经节与之密度大致相等，可能会给诊断带来一定困难，甚至误诊为肿瘤。必要时可行冠状面重建或CT椎间盘造影。
5.MRI检查：理论上讲，MRI对神经根受压部位及程度的应更为满意，但根据文献报道，这一技术在极外侧型椎间盘突出诊断方面的应用远不及高分辨CT扫描。
其原因可能为，MRI矢状位图像常未包括椎间孔，扫描层厚也高于CT扫描。
诊断
凡遇到较重腰腿痛并有神经根损害症状的患者，CT片未见相应椎间隙有明显腰椎间盘突出时，即应考虑到下位椎间隙的极外侧型腰椎间盘突出。
临床遇到双节段神经根受累时，勿满足于椎管内突出而遗漏极外侧型者。其主要的诊断要点是：
1、腰痛和严重下肢放射痛是最为常见的临床症状和诊断点
2、当腰1～腰3神经根受累及时将引起髋部、腹股沟区及大腿前侧的疼痛。部分患者还可出现股四头肌的萎缩
3、体症
4、影像学资料 ：CT检查更重要
治疗
1、非手术治疗：如患者症状轻微且无明显神经学体征，可采用非手术治疗，其主要方法包括卧床、制动、物理治疗及药物治疗等。
2、手术治疗：由于极外侧型腰椎间盘突出症临床症状多较严重，因此需行手术治疗的机会也更多。
①椎板间开窗术：术中应充分显露相应椎板及小关节的全部，在切除椎板下缘的同时还应将小关节的内侧缘，尤其是下一椎体上关节突的内侧缘以及椎弓根的上缘一并切除。但是，由于对椎间孔外的突出髓核显露不够理想，非直视下硬性将其摘除(特别是当合并神经根管狭窄时)很容易造成神经根的损伤。
②经峡部椎板间开窗术：在通常施行椎板间开窗术间隙的上一间隙切除椎板上缘及椎弓峡部的一部分，但小关节仍予保留，即腰4神经根受压时在腰3～4间隙施术，腰5神经根受压时在腰4～5间隙施术。仅适用于定位十分明确的单纯极外侧型突出。
③椎间孔切开术：当对神经根受卡压部位尚不十分明确时，可沿神经根走行方向切开椎间孔以使神经根得到更好的显露，由于关节突关节切除范围较大，常需同时行腰椎融合术。
④全关节突关节切除术 ：当患者合并严重神经根管狭窄时甚至需将关节突关节全部切除，如此可清楚地暴露整条神经根和神经节。但这一术式容易导致手术后腰椎不稳，因此一些作者认为当合并退行性腰椎滑脱时或施行全关节突关节切除术后应同时行腰椎融合术，即使程度很轻的术后腰椎不稳也会对手术疗效造成不利影响， 因此当关节突关节被全部切除后无论患者是青年还是老年人均应行腰椎融合术，融合的方式可采用后外侧融合、后路椎体间融合及关节突关节融合等。
⑤椎管成形术：即经椎弓峡部行一侧椎板整块切除，行椎管内减压及椎间盘切除后在将椎板植回原位以重建腰椎稳定。
⑥外侧开窗手术：对突出髓核位于椎间孔内偏外侧和/或椎间孔外的病例可行外侧开窗手术。即切除椎弓峡部的外侧缘及关节突关节的上外侧缘。最大限度地保留关节突关节的完整
可与切除内侧关节突关节的椎板间开窗或经峡部椎板间开窗手术联合应用，对神经根的充分显露。
但经后正中切口入路显露椎间孔外病变难度较大，增加了神经根损伤的危险性。
⑦微创手术治疗：微创治疗FLL-DH上近来研究较多，其中最常用的是利用椎间盘镜切除极外侧型椎间盘突出；王建等报道经皮内窥镜下
腰椎间盘切除术（PELD）治疗极外侧型腰椎间盘突出症17例，该术式创伤小、操作精细、术后效果优良，是治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症的一种可供选择的新术式；但由于椎间盘镜手术在内镜下操作，视野和操作空间有限，容易发生硬膜撕裂、神经根损伤和出血增加等并发症；因此PELD需要良好的手术技巧，操作要非常仔细，要对周围组织解剖非常熟悉，并要有一定的开放手术经验。
预后
极外侧型椎间盘突出症常累及相应节段的上位神经根，临床体征与影像学不符时应高度怀疑本症，运用 CT 薄层扫描和 MRI 检查可以确诊。保守治疗均不佳，应尽早行手术治疗。手术治疗应根据不同的突出部位选择不同手术方式。年龄过大、病程较长、局部组织广泛增生粘连者，治疗复杂，预后较差。
预防
1.积极治疗咽喉部疾患。
2.保持良好的睡眠体位。
3.防治头颈部外伤。
4.避免长期低头工作。
健康问答
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有哪些适合颈椎病患者的运动？
1.在工作学习间隙极目远眺。 2.破浪蛙泳 3.放飞风筝 4.昂首羽球 5.巧练瑜伽
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