妊娠合并阑尾炎

妊娠合并急性阑尾炎( acute appendicitis in pregnancy， AAP) 是妊娠期最常见的急腹症，估计发病率为 0.05% ～0.2%。

别名：妊娠合并急性阑尾炎妊娠性急性阑尾炎

英文名： pregnancy associated with appendicitis;

发病部位：阑尾

就诊科室：普外科

症状：妊娠早期腹痛妊娠中晚期腹痛

多发人群：孕妇

治疗手段：外科治疗保守治疗

并发疾病：阑尾脓肿腹膜炎

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

虽然妊娠合并急性阑尾炎也会有腹痛、发热、恶心、呕吐、白细胞升高等表现，但由于妊娠期腹部解剖结构及生理特点的改变，使得这些表现常不典型，易导致漏诊、误诊。

1）腹痛

腹痛尤其是转移性右下腹疼痛是非孕期急性阑尾炎最常见、最突出的早期表现，然而妊娠合并急性阑尾炎可能无此症状。

2) 压痛、反跳痛

妊娠期子宫将阑尾推移而远离腹壁，加上腹壁肌肉松弛，阑尾炎症时腹部压痛和肌紧张不明显，反跳痛也不易引出。Alders 征( 即孕妇取仰卧位，医生将手指压于阑尾压痛最明显的区域，然后嘱患者转至左侧卧位，疼痛加重则提示阑尾炎) 可能提示阑尾存在炎症，但也有学者认为没有一项体征对诊断 AAP 有临床实用价值。

3)恶心、呕吐

孕早期出现恶心、呕吐常为正常早孕反应，此期由于阑尾炎导致的恶心、呕吐与早孕反应不易鉴别。然而，若孕中晚期出现恶心、呕吐症状，则需仔细评估AAP 的可能性。 4)发热、白细胞升高、心动过速仅有少部分的阑尾炎患者存在发热症状，即使在非孕期，发热也并非阑尾炎的特异性表现。

病因

阑尾腔梗阻：常见的原因有胆石阻塞，妊娠期增大的子宫也使阑尾移位，发生扭曲，或使管腔狭窄。　　

细菌感染：细菌可经受损的阑尾腔黏膜直接侵入，也可由其他的感染部位经血运传播，也可继发于邻近脏器的感染。　　

胃肠功能失调：胃肠功能失调可导致阑尾的痉挛或损害，引起急性炎症。　

慢性阑尾炎：复发孕妇有慢性阑尾炎史，妊娠期间复发。

检查

影像学检查：超声( ultrasonography，US) 加压超声一度是诊断妊娠合并阑尾炎的影像学检查金标准，其安全、方便、快捷且价格低廉，常作为诊断阑尾炎首选的影像学检查，美国妇产科医师协会( ACOG) 建议怀疑 AAP 且病情稳定的孕妇首先采用US 检查。急性阑尾 US 诊断标准是阑尾不受压且直径超过6mm，伴或不伴阑尾粪石、阑尾周围炎症或脓肿形成; US 检查阴性者是指可见一正常的直径小于 6mm 的受压阑尾，且阑尾周围无炎症、蜂窝织炎及脓肿; US 未发现阑尾则无法判断是否存在阑尾炎。磁共振成像( MRI) MRI 的组织分辨能力佳，具有准确率高、相对安全等优点。

急性阑尾炎 MRI 的诊断标准:

( 1) T2加权像上高信号的增厚的阑尾壁。

( 2) T2加权像上阑尾腔内有高信号影充填。

( 3) T2加权像上阑尾周围组织信号增高。除此之外，MRI 上发现阑尾周围积液、脓肿形成、阑尾部分堵塞等征象均提示阑尾可能存在炎症。腹腔镜检查近年来，随着微创技术的发展，已有不少有关腹腔镜用于诊断和治疗临床上怀疑的妊娠合并急性阑尾炎的报道。剖腹探查临床上高度怀疑孕妇存在 AAP，但 US、MRI 等检查不能提供诊断依据时，为了降低可能的阑尾炎穿孔和死产的发生，可以选择性行剖腹探查术。剖腹探查的目的常常在于切除怀疑存在炎症的阑尾，但这也可能切除正常的阑尾，导致不必要的手术，给孕妇和胎儿造成不良影响。

诊断

妊娠合并急性阑尾炎的症状和体征不典型，实验室检查也难以明确诊断，因此影像学检查( 包括超声、磁共振成像) 可能提供重要的信息。诊断 AAP 需结合临床症状、体征、实验室检查和影像学检查，其中又以影像学检查结果最为重要。当临床上高度怀疑孕妇存在 AAP 而上述检查结果不满意时，为了减低漏诊率、预防可能的阑尾炎穿孔和减少死胎的发生，可选择性行腹腔镜检查或者直接剖腹探查。AAP 确诊的金标准是术后的病理学检查。

治疗

AAP 的治疗原则: 一旦确诊，立即手术。不管是确诊还是高度怀疑 AAP，手术应尽量在入院后 24h 之内进行以避免阑尾穿孔的发生。手术方式可选择开腹手术或者腹腔镜阑尾切除术。围手术期处理术前就应该预防性静脉使用抗生素，常联合使用较为广谱的头孢二代和覆盖厌氧菌的克林霉素或甲硝唑。术后应注意母亲和胎儿的监护，及时发现问题，对症处理。对于阑尾脓肿形成或存在腹膜炎的 AAP 患者，术后应在安置腹腔引流管的基础上，给予足量的抗生素抗感染。对于是否行保胎治疗，目前尚无定论。阑尾穿孔的治疗在非孕期，阑尾炎穿孔常采用内科保守治疗，主要包括禁食、静脉使用抗生素和静脉输液等措施。