妊娠并发肠梗阻

妊娠合并肠梗阻并不常见，按肠壁有无血运障碍，可分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻两类。由于妊娠期子宫增大，使孕期肠梗阻的鉴别诊断有一定的难度。

英文名： bowel obstruction in pregnancy

发病部位：腹部

就诊科室：产科妇产科

症状：疼痛

多发人群：孕妇

治疗手段：外科治疗

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

肠梗阻的主要病理生理改变为肠膨胀和肠坏死、体液丧失和电解质紊乱、感染和毒素吸收三方面。

妊娠期肠梗阻临床表现与非妊娠期肠梗阻相似，其典型的表现有持续性或阵发性腹部绞痛伴发热( 体温＞ 37. 5℃) 、恶心、呕吐、腹胀，完全梗阻者可停止排气、排便。
腹部查体可见肠型及肠蠕动波; 听诊肠鸣音亢进，有气过水声或金属音; 叩诊呈鼓音，有腹部振水音; 腹部压痛，严重者可有反跳痛和腹肌紧张。妊娠期受增大子宫的影响，常使肠梗阻失去典型症状和体征。
这些症状和体征容易与妊娠本身引起的胃肠道症状、胎盘早剥及临产时宫缩导致的腹痛相混淆，需注意腹胀等腹部体征易被妊娠晚期膨隆的腹部掩盖。妊娠相关的呕吐、腹胀、便秘等表现一般为单独的现象，而在肠梗阻时这些症状会同时出现。
机械性肠梗阻临床表现往往比较典型。
麻痹性肠梗阻多表现为全腹膨胀，持续性腹部胀痛，无绞痛发作，肠鸣音减弱或消失。
痉挛性肠梗阻腹胀不明显，起病时腹痛剧烈，无肠鸣音亢进，腹痛可以突然缓解。对于急骤发生的持续性剧烈腹痛，或腹痛由阵发性转为持续性，疼痛的部位较为固定，应考虑绞窄性肠梗阻可能。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。查体腹部有压痛、反跳痛和腹肌强直，腹胀与肠鸣音亢进则不明显。呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。应及时处理。

病因

肠梗阻按病因可分为机械性、动力性和血运障碍性肠梗阻等，其中机械性最常见的病因为肠粘连，占妊娠期急性肠梗阻的65. 3%，与非妊娠期相近。
肠粘连形成的常见原因为创伤、炎症和异物等， 70% ～ 90%有腹部手术史，最常见于阑尾切除术，其次为妇科手术包括剖宫产术。在妊娠中后期，粘连的肠段受逐渐增大的子宫的推移，使肠曲成角、扭转，从而形成逐渐加重的、难以缓解的机械性肠梗阻。
肠扭转亦为常见病因，在妊娠期急性肠梗阻中所占比例可高达25. 7%，而非妊娠期发生率为3% ～ 5%。
肠套叠的发生率与非妊娠期相仿，约占6%，多为回盲型，常与Meckel 憩室、肠道肿瘤有关。其他病因尚有腹部疝、结肠癌、炎症性肠病、急性结肠假性梗阻等。妊娠期还可以见到由于穿孔性腹膜炎或肠系膜血管血栓形成引起的麻痹性肠梗阻。

检查

影像学检查国内外相关研究比较超声、腹部X 线摄片、CT 检查对于诊断肠梗阻的效能，认为诊断符合率三者无明显差异; 病因诊断率CT 检查优于X 线摄片和超声; 而对绞窄性肠梗阻的诊断，CT 检查和超声明显优于X线摄片。
超声检查:可实施动态观察，并可避免胚胎或胎儿受放射线暴露，是妊娠合并肠梗阻的首选的影像学检查方法。对积液型肠梗阻的诊断相对较好，而对积气型肠梗阻的诊断困难。对绞窄性肠梗阻有较高的诊断价值，诊断正确率可达75. 4%。超声诊断依据是: ( 1) 肠管扩张伴积气、积液，小肠内径可超过3cm，结肠内径可超过6cm。( 2) 肠管蠕动活跃，肠管内以液体为主的液气混合回声呈现漩涡状来回流动，或以气体为主滚动性强光团回声梗阻; 局部肠管蠕动减弱或不蠕动; 麻痹性肠梗阻时肠管蠕动明显减弱或消失。( 3) 肠壁水肿，环形黏膜皱壁增厚呈“鱼刺征”、乳头状或平行线条状，有时呈“车轮状”。肠套叠横切扫查时，套叠处肠管呈多环的“同心圆征”或“靶环征”，纵切时可显示“套筒征”或“假肾征”，肠壁常略增厚，套叠边缘处常发现肠壁反折现象。
对高度怀疑为妊娠期肠梗阻的患者，超声诊断结果不明确时，应行X 射线摄片检查。对人类胚胎有明确损害作用的是大剂量的治疗性放射线，而检查性X 线接触对于胎儿是否安全是医患共同关心的问题。
实验室检查血常规检查对妊娠期肠梗阻的诊断无特殊价值，仅部分患者出现白细胞升高及核左移，约60%的该病患者即使因肠绞窄死亡，仍无白细胞升高症状。

诊断

根据临床表现及对病史、体征、病程发展经过及各项辅助检查进行全面综合分析，一旦疑有肠梗阻存在可能时即应进行检查，根据检查能明确诊断。

治疗

妊娠合并肠梗阻的治疗，取决于梗阻的性质、程度、类别、部位及胎龄。该病的治疗原则是纠正肠梗阻引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡，解除肠梗阻和进行恰当的产科处理。
保守治疗方法对于不完全性和单纯性肠梗阻一般先行保守治疗，且多数患者能逐渐缓解。禁食与胃肠减压是治疗妊娠合并肠梗阻的首要措施。胃肠减压对手术后粘连所引起的小肠梗阻的治疗非常有效。而当梗阻的原因是肿瘤或放疗性狭窄导致的时，胃肠减压较少成功，几乎所有患者最终需手术治疗。同时，还需注意监测并及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，给予充分的全胃肠外营养支持 ( TPN) ，必要时给予血液及血液制品等。应用广谱抗生素预防感染，应首选青霉素类及头孢菌素类。对于诱发宫缩的妊娠合并肠梗阻，应给予镇静、抑制宫缩等安胎治疗。另外，开塞露塞肛、手法掏便及灌肠等针对妊娠期大便秘结的治疗，也同样重要。孕期合理膳食营养，多食蔬菜、水果等植物纤维，保持大便通畅，预防便秘及痔疮，可能会减少妊娠期肠梗阻的发生。
手术治疗妊娠合并单纯粘连性肠梗阻及不完全性和麻痹性肠梗阻，在严密观察下保守治疗12 ～ 24h 未缓解，应及时行手术治疗。完全性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、肠套叠、怀疑肿瘤时应行剖腹探查。手术一般采用连续硬膜外麻醉方法。手术切口一般多选正中切口，暴露充分，对子宫干扰小。手术方式根据病因不同可分别行肠粘连松解术肠扭转复位术、肠部分切除术及肠造口术等。引起胎儿死亡的最常见的两个因素为低血压与缺氧，因此，应注意在术前补充足够的血容量，减少因麻醉所致的血压波动，同时持续低流量鼻饲给氧，减少胎儿宫内缺氧。妊娠晚期患者如胎儿监护示宫内窘迫，应先行剖宫产后再行解除梗阻。术后并发症有肺不张、静脉血栓形成、切口感染等。