小儿腹泻病
腹泻病（diarrhea）是由多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病，根据病因分为感染性和非感染性两类，以前者更为多见。
别名：
小儿泄泻
小儿消化功能紊乱
小儿非感染性腹泻
婴幼儿腹泻
英文名：
diarrhea
发病部位：
肠道
就诊科室：
小儿消化科
症状：
泄泻
多发人群：
儿童
治疗手段：
药物康复疗法
并发疾病：
营养不良症
营养性贫血
是否遗传：
否
是否传染：
否
疾病知识
症状
1、按病情分型
（1）轻型腹泻
多为饮食因素或肠道外感染所致，也可由肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起。主要是胃肠道症状，食欲缺乏，有溢乳、呕吐；大便每日10次以内，稀薄，呈黄或黄绿色，稍有酸味，粪便镜检可见大量脂肪球。全身症状不明显，精神尚好，体温大多正常，偶有低热，体重不增或稍降，无脱水症状，多在数日内痊愈。
（2）重型腹泻
有明显脱水和全身中毒症状，其特点如下。
1）多由肠道内感染所致：常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有明显的水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神委靡、意识蒙眬，甚至昏迷。
2）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐出咖啡渣样液体。腹泻频繁，每日十至数十次。大便呈黄绿色、黄色或微黄色，每次量多，呈蛋花汤或水样，可有少量黏液。粪便镜检可见脂肪球及少量白细胞。
3）水、电解质和酸碱平衡失调：
①脱水：因腹泻与呕吐导致体液丢失及摄入量不足引起脱水。脱水性质和程度轻重不一，其临床症状严重程度也存在差异。由于腹泻患儿丧失的水和电解质比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。
②代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多（酮血症）；血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积（乳酸血症）；以及肾血流量不足，肾功能减低，尿量减少，酸性代谢产物潴留等，绝大多数患儿都有不同程度的酸中毒。
③低钾血症：胃肠液中含钾较高，腹泻和呕吐可丧失大量的钾；进食少，钾入量不足；肾保留钾的功能比保钠的功能差，血清钾虽低，但尿中仍有一定量的钾继续排出；故腹泻患儿均有不同程度的低钾，尤其是久泻和营养不良儿。
④低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少，但一般多不严重。腹泻较久或有活动性佝偻病的患儿血清钙较低，但在脱水和酸中毒时，由于血浓缩和离子钙增加，可不出现低钙症状。输液后血清钙被稀释和酸中毒被纠正，血清钙降低，离子钙减少，易于出现手足搐搦或惊厥。极少数久泻和营养不良的患儿偶有缺镁症状，常在血清钠、血清钾都恢复正常以后出现。当输液后出现震颤、手足搐搦或惊厥，用钙剂治疗无效时，应想到缺镁的可能。
2、按病程分型
（1）急性腹泻 病程在2周以内。
（2）迁延性腹泻 病程在2周至2个月。
（3）慢性腹泻 病程在2个月以上。
3、不同病原所致肠炎的临床特点
（1）轮状病毒肠炎 轮状病毒是儿童秋冬季腹泻常见的病原，多见于6个月至2岁的婴幼儿，＞4岁者少见。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。患儿可有呕吐，并可先发生于腹泻。大便次数增多，每日可达10次左右，量多、黄或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味。重者可出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性，数日后呕吐渐停，腹泻减轻逐渐停止。病程一般为3～8日，少数较长。粪便镜检偶有少量白细胞。
（2）大肠埃希菌肠炎 多发生在气温较高的季节，以5～8月份为多见。
①致病性大肠埃希菌肠炎：潜伏期1～2日，起病较缓。粪便每日5～10余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便，伴较多黏液，有发霉臭味，镜检有少量白细胞。常伴呕吐，重症可伴发热、脱水和电解质紊乱。病程1～2周，体弱儿病程迁延。
②产毒性大肠埃希菌肠炎：潜伏期1～2日。起病多较急，病情轻重不一。主要症状为腹泻、呕吐、脱水。粪便呈蛋花汤样或混有黏液，镜检无白细胞，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。一般病程为5～10日，亦可较长。
③侵袭性大肠埃希菌肠炎：潜伏期为18～24小时，起病急，高热，腹泻频繁，粪便呈黏冻状含脓血，常伴有恶心、呕吐、腹痛，可有里急后重。全身中毒症状多较严重，甚至发生休克。
④出血性大肠埃希菌肠炎：大便次数增多，开始时为水样便，以后转为血性，有特殊臭味。可有腹痛，粪便镜检有大量红细胞，常无白细胞。体温多正常。
⑤黏附-集聚性大肠埃希菌肠炎：多见于婴幼儿，发热、腹泻，粪便为黄色稀水状。
（3）金黄色葡萄球菌肠炎 一般经口进入肠道，或因长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调所致。主要症状为腹泻。起病较急，粪便有腥臭味，典型者粪便呈暗绿似海水色，黏液多，有假膜，少数有血便。重者腹泻频繁，可发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。多数有不同程度的中毒症状和发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。粪便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌。粪培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性。
（4）空肠弯曲菌肠炎 多发生于夏季，6个月至2岁婴幼儿发病率最高。临床症状与痢疾相似，但病情较轻；粪便呈水样、黏冻样或脓血便，有恶臭，每日多在10次以内，严重者有发热、呕吐、腹痛、脱水等全身症状。病原培养或抗体检查阳性。
（5）鼠伤寒沙门菌肠炎 是小儿沙门菌感染中最常见者。全年均可发生，以夏秋季多见。多为2岁以下婴幼儿，新生儿也可造成流行情况，而且病情严重。主要症状为腹泻，重者可多达数十次以上，尚可有发热、呕吐、腹胀等。大便有腥臭味，水样稀黏液便，性质多变，镜检可见多量白细胞和红细胞。年龄越小，病情越重，可伴脱水、酸中毒、败血症并感染性休克。病程迁延，一般2周。带菌率高，部分患儿病后排菌在2个月以上。
（6）真菌性肠炎 多见于营养不良儿或长期应用广谱抗生素患儿。白假丝酵母菌为最常见的病原菌。主要症状为腹泻，粪便稀、黄色、泡沫较多，带黏液；有时可见豆腐渣样细块（菌落），偶有血便。病程迁延，常伴有鹅口疮。镜检可见真菌孢子体和菌丝。粪便真菌培养阳性。
病因
1、易感因素
婴幼儿易患腹泻，主要与下列因素有关。
（1）消化系统特点 婴儿消化系统的发育还不成熟，胃酸和消化酶分泌少，活性低，不能适应食物质和量的较大变化；婴儿生长发育迅速，需要的营养物质相对较多，胃肠的负担较重，消化功能经常处于紧张状态，因此易发生消化功能紊乱。
（2）机体防御功能差 胃内酸度低，婴儿胃排空快，对进入胃内的细菌杀灭能力弱；婴儿血液中免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道分泌型IgA均较低，免疫功能较差；正常肠道菌群对入侵的致病微生物有抵抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用广谱抗生素等引起肠道菌群失调，均易愚肠道感染。
（3）人工喂养 人工喂养儿由于牛乳等动物乳类中所含的体液因子（分泌型IgA、乳铁蛋白等）和巨噬细胞及粒细胞等在加热时被破坏，且食物和食具又易污染，故人工喂养儿肠道感染发病率明显高于母乳喂养儿。
2、感染因素
（1）肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起。以前两者多见，尤其是病毒。
①病毒感染：80%以上婴幼儿腹泻由病毒引起，其中以轮状病毒（rotavirus）引起秋季腹泻最常见。其次为埃可病毒、柯萨奇病毒、肠道腺病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、星状病毒以及杯状病毒等。
②细菌感染（不包括法定传染病）：
a、致腹泻大肠埃希菌能引起腹泻的大肠埃希菌菌株大致可分为5大组：致病性大肠埃希菌、产毒性大肠埃希菌、侵袭性大肠埃希菌、出血性大肠埃希菌，黏附-集聚性大肠埃希菌；
b、空肠弯曲菌可直接侵入空肠、回肠和结肠黏膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，有些菌株还可产生肠毒素；
c、耶尔森菌除侵袭小肠、结肠壁细胞外，还可产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻；
d、其他，沙门菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌等亦可引起腹泻。
③真菌：长期应用广谱抗生素和肾上腺皮质激素，使机体免疫功能低下，亦易发生真菌性肠炎。如假丝酵母菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白假丝酵母菌多见。
④寄生虫：常见为蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。蠕虫感染偶可发生腹泻。
（2）肠道外感染 患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染以及其他急性传染病时均可伴腹泻，由于发热及病原体的毒素作用可使消化功能紊乱所致。有时肠道外感染的病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。
（3）肠道菌群紊乱 长期大量使用广谱抗生素使正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌或白假丝酵母菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。营养不良、免疫功能低下、长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。
3、非感染因素
（1）饮食因素 喂养不当是引起轻型腹泻的常见原因，多见于人工喂养儿。进食过多、过少、不定时，食物成分不适宜，如过早喂给大量的淀粉类或脂肪类食物，或突然改变食物品种或断乳，均可引起消化功能紊乱而发生腹泻。个别婴儿对牛乳或其他食物过敏或不耐受（如乳糖酶缺乏），喂食后可发生腹泻。
（2）气候因素 气候骤变，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热使消化液分泌减少，而由于口渴又吃乳过多，加重消化道负担，均易诱发腹泻。
（3）精神因素 精神紧张可致肠道功能紊乱，引起腹泻。
检查
1、血常规
白细胞总数及中性颗粒细胞增多提示细菌感染，降低提示病毒感染，酸粒细胞增多属寄生虫感染或过敏性病变。
2、粪便检查
粪便常规无或偶见白细胞为侵袭性细菌以外的病原体感染引起，大便内有较多的白细胞常由于备种侵袭性细菌感染引起。粪便培养可检出致病菌。真菌性肠炎，大便涂片发现假丝酵母菌孢子及假菌丝有助于诊断。疑为病毒感染者应行病毒学检查，肠道菌群分析、酸碱度、还原糖试验和培养。
3、血液生化检查
血清钠测定可提示脱水性质。血清钾测定可反映体内缺钾的程度。血气分析炭测定二氧化碳结合力（CPCO2）可了解体内酸碱平衡程度和性质。重症患儿应同时测尿素气，必要时查血清钙和血清镁。
4、十二指肠液检查
分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶及血清胰蛋白酶原以判断蛋白质的消化吸收状况，测定十二指肠液的酯酶、胆盐浓度以了解脂肪的吸收状况，还可进行细菌培养和寄生虫卵的检测。必要时还可做纤维结肠镜、小肠黏膜组织检查。
诊断
根据发病季节，病史（包括喂养史和流行病学资料）、临床表现和粪便性状易于作出临床诊断。必须判定有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱平衡失调；注意寻找病因，肠道内感染的病原学诊断比较困难。从临床诊断和治疗需要考虑，可先根据粪便常规有无白细胞将腹泻分为以下两组。
1.、粪便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别。
（1）“生理性腹泻”多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。添加辅食后大便逐步转为正常。
（2）吸收不良综合征 导致小肠消化吸收障碍的各种疾病，如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、过敏性腹泻等，可根据各病特点进行鉴别。
2、粪便有较多的白细胞者 表明结肠与回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行粪便细菌培养。尚需与下列疾病鉴别。
（1）细菌性痢疾 常有流行病学接触史，起病急，全身症状重。便次多、量少、排脓血便伴里急后重，便镜检可见较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，粪便细菌培养可确诊。
（2）阿米巴痢疾 急性发热，全身中毒症状不明显，果酱样便、腥臭，粪便镜检可见大量红细胞、白细胞较少，新鲜大便涂片找到阿米巴滋养体可确诊。
（3）坏死性肠炎 中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，粪便糊状呈暗红色，逐渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。腹部立、卧位X线摄片显示小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。
治疗
1、急性腹泻的治疗
（1）调整饮食
目前主张无论何种类型腹泻，都要坚持继续喂养，并于恢复期增加喂养的次数和量。但有严重呕吐者可暂禁食4～6小时（不禁水）。一旦病情好转，患儿有食欲，宜及早恢复喂养。母乳喂养者继续哺母乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤、稀释牛乳或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，可暂停乳类喂养改为豆制代乳品或发酵乳，腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。
（2）加强护理
对感染性腹泻应注意消毒隔离。按时喂水或口服ORS溶液。掌握静脉补液的速度。勤换尿布，便后冲洗臀部，以防止上行性泌尿道感染、尿布疹。勤翻身，预防继发性肺炎。
（3）纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调
脱水和电解质紊乱是急性腹泻死亡的主要原因，合理的液体疗法是降低病死率的关键。
1）口服补液：适用于腹泻时脱水的预防及轻、中度脱水的治疗。选用口服补液盐（ORS）口服，轻度脱水50～80ml/kg，中度脱水80～100ml/kg，少量频服，于8～12小时内将累积损失量补足。脱水纠正后，将余量加等量水稀释使用。如发现眼睑水肿可改为白开水口服。呕吐频繁或腹泻脱水加重者应及时改为静脉输液。
2、静脉补液：适用于中重度脱水，吐泻严重或口服补液失败者。第1日补液：
（1）定量，包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。轻度脱水为90～120ml/kg，中度脱水为120～150ml/kg，重度脱水为150～180ml/kg；
（2）定性，等渗性脱水用1/2张含钠液；低渗性脱水用2/3张含钠液；高渗性脱水用1/3张含钠液；
（3）5ml/kg；
（4）纠正酸中毒，因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善酸中毒可随即纠正；对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液（如碳酸氢钠）纠正；
（5）纠正低钾、低钙、低镁，见尿后及时补钾；出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙5～10ml加葡萄糖稀释后静脉注射；低镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌内注射，每日2～3次，症状缓解后停用。第2日及以后补液：经第1日补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第2日开始主要是补充继续损失量和生理需要量，一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉输液。补液量根据吐泻和进食情况估算，一般生理需要量按60～80ml/（kg·d），用1/5张含钠液补充，继续损失量则按“丢失多少补多少”，用1/3～1/2张含钠液补充，将这两部分相加于12～24小时内均匀静脉滴注，同时要注意继续补钾和纠正酸中毒。
3、药物治疗
（1）控制感染：病毒性肠炎和非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自限性疾病，仅用饮食疗法和支持疗法常可痊愈，不需应用抗生素。但对新生儿、营养不良及免疫缺陷患儿，病情严重者亦可酌情选用抗生素治疗。侵袭性细菌性肠炎一般均需用抗生素治疗。可选择以下抗生素，待细菌培养和药敏试验结果再进一步调整。
①大肠埃希菌：可选用氨苄西林、庆大霉素、吡哌酸、呋喃唑酮、复方磺胺甲噁唑等，疗程7日左右。诺氟沙星（氟哌酸）可能影响儿童关节软骨发育，故7岁以下儿童慎用。抗药菌株可用多黏菌素5万～10万U/（kg·d），分3～4次口服。疗程一般5～7日。
②金黄色葡萄球菌：可选用半合成耐青霉素酶的新青霉素，如苯唑西林50～100mg/（kg·d），分4次口服或肌内注射，或氯唑西林或双氯西林，剂量为30～60mg/（kg·d），分4次口服，用前先需做青霉素皮试；或用红霉素、头孢菌素等。必要时可联合应用。
③空肠弯曲菌：首选红霉素，其次为呋喃唑酮；
④鼠伤寒沙门菌：可用头孢噻肟或头孢三嗪，对敏感细菌也可用氨苄西林或阿莫西林。
⑤真菌：口服制霉菌素，剂量2岁以下为50万～80万U/d。克霉唑20～60mg/（kg·d），分3～4次口服。
（2）微生态疗法（micro cological therapy）：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植、侵袭，有利于控制腹泻。常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。
（3）肠黏膜保护剂（intestinal mucosa protector）：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。
（4）止泻剂：一般急性腹泻不用止泻剂，但若经治疗后一般情况好，中毒症状消失，可酌情选用鞣酸蛋白、次碳酸铋等。
4、迁延性和慢性腹泻的治疗
迁延性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较复杂，必须采取综合治疗措施。
（1）病因治疗 积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，对肠道内细菌感染宜根据大便细菌培养和药物敏感试验选择抗生素，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。
（2）调整饮食、改善营养
①母乳喂养患儿应继续母乳喂养，人工喂养患儿应调整饮食。双糖酶（常为乳糖酶）缺乏时，暂停一般乳类，改用无双糖饮食，如豆浆或去乳糖配方奶粉。若在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，应考虑食物过敏（如对牛乳或大豆蛋白质过敏）的可能性，应改用其他饮食或水解蛋白配方饮食。
②要素饮食：由葡萄糖、氨基酸、中链三酰甘油、多种维生素和微量元素组成，是肠黏膜受损伤患儿最理想的食物，应用时其浓度和量视患儿临床状态而定。
③静脉高营养：少数严重患儿不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高营养，推荐方案为10%脂肪乳剂2～3g/（kg·d）、复方氨基酸2～2.5g/（kg·d）、葡萄糖12～15g/（kg·d）、电解质及多种微量元素适量，液体量120～150ml/（kg·d），热量209.2～376.5kJ/（kg·d），通过外周静脉输入（最好用输液泵控制速度）。随着腹泻减轻、消化功能好转，逐渐过渡到一般饮食。
（3）药物治疗
①抗生素仅用于分离出特异病原的感染患儿，并根据药物敏感试验选用；
②补充各种微量元素和维生素，如锌、铁、烟酸、维生素A、B族维生素、维生素C和叶酸等，以保证营养需要，有助于肠黏膜的修复；
③应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂，如双歧杆菌类制剂、蒙脱石粉等，以扶持正常菌群的生态平衡，抵御病原菌的繁殖、侵袭从而控制腹泻；
④加强支持疗法，可少量多次输血或血浆，每次5～10ml/kg；
⑤中医辨证施治，辅以推拿、捏脊或针灸疗法；
⑥积极治疗各种并发症。
预后
取决于病因营养状况，及治疗的迟早。
1、耐药性、致病性大肠杆菌或真菌所致腹泻，预后较差；
2、病毒性肠炎预后良好，
3、营养不良和佝偻病患儿发生腹泻，由于机体调节功能差，预后较差；
4、病情重、治疗较晚、发生严重并发症，如急性肾功能衰竭或严重继发感染者，预后不良。
预防
1、合理喂养，提倡母乳喂养，及时正确的添加辅助食品。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。
2、养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和食物的保鲜，注意奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。
3、增强体质，预防疾病，定期健康检查。气候变化时，避免过热或受凉。
4、防止交叉感染，感染性腹泻（尤其是大肠埃希菌、鼠伤寒沙门菌、轮状病毒肠炎）在集体机构如有流行，应做好消毒隔离工作。
5、避免长期滥用广谱抗生素，对于因病情需要必须使用抗生素的婴幼儿，即使无消化道症状亦应加用微生态制剂，以防止难治性肠道菌群失调所致的腹泻。
6、预防接种，轮状病毒肠炎流行甚广，接种疫苗为理想的预防方法，口服疫苗已见诸报道，保护率在80%以上，但其持久性尚有待研究。
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