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小儿腹泻病

腹泻病(diarrhea)是由多病原、多因素引起的以腹泻为主的一组疾病,根据病因分为感染性和非感染性两类,以前者更为多见。
别名: 小儿泄泻   小儿消化功能紊乱   小儿非感染性腹泻   婴幼儿腹泻  
英文名: diarrhea
发病部位: 肠道  
就诊科室: 小儿消化科  
症状: 泄泻  
多发人群: 儿童  
治疗手段: 药物康复疗法
并发疾病: 营养不良症   营养性贫血  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

1、按病情分型 
(1)轻型腹泻 
多为饮食因素或肠道外感染所致,也可由肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起。主要是胃肠道症状,食欲缺乏,有溢乳、呕吐;大便每日10次以内,稀薄,呈黄或黄绿色,稍有酸味,粪便镜检可见大量脂肪球。全身症状不明显,精神尚好,体温大多正常,偶有低热,体重不增或稍降,无脱水症状,多在数日内痊愈。 
(2)重型腹泻 
有明显脱水和全身中毒症状,其特点如下。
1)多由肠道内感染所致:常急性起病,也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外,还有明显的水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状,一般状态较差,烦躁不安、精神委靡、意识蒙眬,甚至昏迷。
2)胃肠道症状:食欲低下,常有呕吐,严重者可吐出咖啡渣样液体。腹泻频繁,每日十至数十次。大便呈黄绿色、黄色或微黄色,每次量多,呈蛋花汤或水样,可有少量黏液。粪便镜检可见脂肪球及少量白细胞。
3)水、电解质和酸碱平衡失调:
①脱水:因腹泻与呕吐导致体液丢失及摄入量不足引起脱水。脱水性质和程度轻重不一,其临床症状严重程度也存在差异。由于腹泻患儿丧失的水和电解质比例不尽相同,可造成等渗、低渗或高渗性脱水,以前两者多见。
②代谢性酸中毒:由于腹泻丢失大量碱性物质;进食少和肠吸收不良,摄入热量不足,体内脂肪的氧化增加,酮体生成增多(酮血症);血容量减少,血液浓缩,组织灌注不良和缺氧,乳酸堆积(乳酸血症);以及肾血流量不足,肾功能减低,尿量减少,酸性代谢产物潴留等,绝大多数患儿都有不同程度的酸中毒。
③低钾血症:胃肠液中含钾较高,腹泻和呕吐可丧失大量的钾;进食少,钾入量不足;肾保留钾的功能比保钠的功能差,血清钾虽低,但尿中仍有一定量的钾继续排出;故腹泻患儿均有不同程度的低钾,尤其是久泻和营养不良儿。
④低钙和低镁血症:腹泻患儿进食少,吸收不良,从大便丢失钙、镁,可使体内钙、镁减少,但一般多不严重。腹泻较久或有活动性佝偻病的患儿血清钙较低,但在脱水和酸中毒时,由于血浓缩和离子钙增加,可不出现低钙症状。输液后血清钙被稀释和酸中毒被纠正,血清钙降低,离子钙减少,易于出现手足搐搦或惊厥。极少数久泻和营养不良的患儿偶有缺镁症状,常在血清钠、血清钾都恢复正常以后出现。当输液后出现震颤、手足搐搦或惊厥,用钙剂治疗无效时,应想到缺镁的可能。 
2、按病程分型 
(1)急性腹泻 病程在2周以内。 
(2)迁延性腹泻 病程在2周至2个月。 
(3)慢性腹泻 病程在2个月以上。 
3、不同病原所致肠炎的临床特点 
(1)轮状病毒肠炎 轮状病毒是儿童秋冬季腹泻常见的病原,多见于6个月至2岁的婴幼儿,>4岁者少见。起病急,常伴有发热和上呼吸道感染症状,一般无明显中毒症状。患儿可有呕吐,并可先发生于腹泻。大便次数增多,每日可达10次左右,量多、黄或淡黄色,水样或蛋花汤样,无腥臭味。重者可出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性,数日后呕吐渐停,腹泻减轻逐渐停止。病程一般为3~8日,少数较长。粪便镜检偶有少量白细胞。 
(2)大肠埃希菌肠炎 多发生在气温较高的季节,以5~8月份为多见。 
①致病性大肠埃希菌肠炎:潜伏期1~2日,起病较缓。粪便每日5~10余次,量中等,呈黄绿色或蛋花样稀便,伴较多黏液,有发霉臭味,镜检有少量白细胞。常伴呕吐,重症可伴发热、脱水和电解质紊乱。病程1~2周,体弱儿病程迁延。 
②产毒性大肠埃希菌肠炎:潜伏期1~2日。起病多较急,病情轻重不一。主要症状为腹泻、呕吐、脱水。粪便呈蛋花汤样或混有黏液,镜检无白细胞,可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。一般病程为5~10日,亦可较长。 
③侵袭性大肠埃希菌肠炎:潜伏期为18~24小时,起病急,高热,腹泻频繁,粪便呈黏冻状含脓血,常伴有恶心、呕吐、腹痛,可有里急后重。全身中毒症状多较严重,甚至发生休克。 
④出血性大肠埃希菌肠炎:大便次数增多,开始时为水样便,以后转为血性,有特殊臭味。可有腹痛,粪便镜检有大量红细胞,常无白细胞。体温多正常。 
⑤黏附-集聚性大肠埃希菌肠炎:多见于婴幼儿,发热、腹泻,粪便为黄色稀水状。 
(3)金黄色葡萄球菌肠炎 一般经口进入肠道,或因长期使用广谱抗生素引起肠道菌群失调所致。主要症状为腹泻。起病较急,粪便有腥臭味,典型者粪便呈暗绿似海水色,黏液多,有假膜,少数有血便。重者腹泻频繁,可发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。多数有不同程度的中毒症状和发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄,甚至休克。粪便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌。粪培养有金黄色葡萄球菌生长,凝固酶试验阳性。 
(4)空肠弯曲菌肠炎 多发生于夏季,6个月至2岁婴幼儿发病率最高。临床症状与痢疾相似,但病情较轻;粪便呈水样、黏冻样或脓血便,有恶臭,每日多在10次以内,严重者有发热、呕吐、腹痛、脱水等全身症状。病原培养或抗体检查阳性。 
(5)鼠伤寒沙门菌肠炎 是小儿沙门菌感染中最常见者。全年均可发生,以夏秋季多见。多为2岁以下婴幼儿,新生儿也可造成流行情况,而且病情严重。主要症状为腹泻,重者可多达数十次以上,尚可有发热、呕吐、腹胀等。大便有腥臭味,水样稀黏液便,性质多变,镜检可见多量白细胞和红细胞。年龄越小,病情越重,可伴脱水、酸中毒、败血症并感染性休克。病程迁延,一般2周。带菌率高,部分患儿病后排菌在2个月以上。
(6)真菌性肠炎 多见于营养不良儿或长期应用广谱抗生素患儿。白假丝酵母菌为最常见的病原菌。主要症状为腹泻,粪便稀、黄色、泡沫较多,带黏液;有时可见豆腐渣样细块(菌落),偶有血便。病程迁延,常伴有鹅口疮。镜检可见真菌孢子体和菌丝。粪便真菌培养阳性。

病因

1、易感因素
婴幼儿易患腹泻,主要与下列因素有关。 
(1)消化系统特点 婴儿消化系统的发育还不成熟,胃酸和消化酶分泌少,活性低,不能适应食物质和量的较大变化;婴儿生长发育迅速,需要的营养物质相对较多,胃肠的负担较重,消化功能经常处于紧张状态,因此易发生消化功能紊乱。 
(2)机体防御功能差 胃内酸度低,婴儿胃排空快,对进入胃内的细菌杀灭能力弱;婴儿血液中免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃肠道分泌型IgA均较低,免疫功能较差;正常肠道菌群对入侵的致病微生物有抵抗作用,新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时,或由于使用广谱抗生素等引起肠道菌群失调,均易愚肠道感染。 
(3)人工喂养 人工喂养儿由于牛乳等动物乳类中所含的体液因子(分泌型IgA、乳铁蛋白等)和巨噬细胞及粒细胞等在加热时被破坏,且食物和食具又易污染,故人工喂养儿肠道感染发病率明显高于母乳喂养儿。
2、感染因素 
(1)肠道内感染 可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起。以前两者多见,尤其是病毒。 
①病毒感染:80%以上婴幼儿腹泻由病毒引起,其中以轮状病毒(rotavirus)引起秋季腹泻最常见。其次为埃可病毒、柯萨奇病毒、肠道腺病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、星状病毒以及杯状病毒等。
②细菌感染(不包括法定传染病):
a、致腹泻大肠埃希菌能引起腹泻的大肠埃希菌菌株大致可分为5大组:致病性大肠埃希菌、产毒性大肠埃希菌、侵袭性大肠埃希菌、出血性大肠埃希菌,黏附-集聚性大肠埃希菌;
b、空肠弯曲菌可直接侵入空肠、回肠和结肠黏膜,引起炎症性、侵袭性腹泻,有些菌株还可产生肠毒素;
c、耶尔森菌除侵袭小肠、结肠壁细胞外,还可产生肠毒素,引起侵袭性和分泌性腹泻;
d、其他,沙门菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌等亦可引起腹泻。 
③真菌:长期应用广谱抗生素和肾上腺皮质激素,使机体免疫功能低下,亦易发生真菌性肠炎。如假丝酵母菌、曲菌、毛霉菌,小儿以白假丝酵母菌多见。 
④寄生虫:常见为蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。蠕虫感染偶可发生腹泻。 
(2)肠道外感染 患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染以及其他急性传染病时均可伴腹泻,由于发热及病原体的毒素作用可使消化功能紊乱所致。有时肠道外感染的病原体(主要是病毒)可同时感染肠道。 
(3)肠道菌群紊乱 长期大量使用广谱抗生素使正常菌群减少,耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌或白假丝酵母菌等可大量繁殖,引起药物较难控制的肠炎。营养不良、免疫功能低下、长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。 
3、非感染因素 
(1)饮食因素 喂养不当是引起轻型腹泻的常见原因,多见于人工喂养儿。进食过多、过少、不定时,食物成分不适宜,如过早喂给大量的淀粉类或脂肪类食物,或突然改变食物品种或断乳,均可引起消化功能紊乱而发生腹泻。个别婴儿对牛乳或其他食物过敏或不耐受(如乳糖酶缺乏),喂食后可发生腹泻。 
(2)气候因素 气候骤变,腹部受凉使肠蠕动增加;天气过热使消化液分泌减少,而由于口渴又吃乳过多,加重消化道负担,均易诱发腹泻。 
(3)精神因素 精神紧张可致肠道功能紊乱,引起腹泻。

检查

1、血常规 
白细胞总数及中性颗粒细胞增多提示细菌感染,降低提示病毒感染,酸粒细胞增多属寄生虫感染或过敏性病变。 
2、粪便检查 
粪便常规无或偶见白细胞为侵袭性细菌以外的病原体感染引起,大便内有较多的白细胞常由于备种侵袭性细菌感染引起。粪便培养可检出致病菌。真菌性肠炎,大便涂片发现假丝酵母菌孢子及假菌丝有助于诊断。疑为病毒感染者应行病毒学检查,肠道菌群分析、酸碱度、还原糖试验和培养。 
3、血液生化检查 
血清钠测定可提示脱水性质。血清钾测定可反映体内缺钾的程度。血气分析炭测定二氧化碳结合力(CPCO2)可了解体内酸碱平衡程度和性质。重症患儿应同时测尿素气,必要时查血清钙和血清镁。 
4、十二指肠液检查 
分析pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶及血清胰蛋白酶原以判断蛋白质的消化吸收状况,测定十二指肠液的酯酶、胆盐浓度以了解脂肪的吸收状况,还可进行细菌培养和寄生虫卵的检测。必要时还可做纤维结肠镜、小肠黏膜组织检查。

诊断

根据发病季节,病史(包括喂养史和流行病学资料)、临床表现和粪便性状易于作出临床诊断。必须判定有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱平衡失调;注意寻找病因,肠道内感染的病原学诊断比较困难。从临床诊断和治疗需要考虑,可先根据粪便常规有无白细胞将腹泻分为以下两组。 
1.、粪便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻,多为水泻,有时伴脱水症状,应与下列疾病鉴别。 
(1)“生理性腹泻”多见于6个月以内婴儿,外观虚胖,常有湿疹,生后不久即出现腹泻,除大便次数增多外,无其他症状,食欲好,不影响生长发育。添加辅食后大便逐步转为正常。 
(2)吸收不良综合征 导致小肠消化吸收障碍的各种疾病,如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、过敏性腹泻等,可根据各病特点进行鉴别。 
2、粪便有较多的白细胞者 表明结肠与回肠末端有侵袭性炎症病变,常由各种侵袭性细菌感染所致,仅凭临床表现难以区别,必要时应进行粪便细菌培养。尚需与下列疾病鉴别。 
(1)细菌性痢疾 常有流行病学接触史,起病急,全身症状重。便次多、量少、排脓血便伴里急后重,便镜检可见较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞,粪便细菌培养可确诊。 
(2)阿米巴痢疾 急性发热,全身中毒症状不明显,果酱样便、腥臭,粪便镜检可见大量红细胞、白细胞较少,新鲜大便涂片找到阿米巴滋养体可确诊。 
(3)坏死性肠炎 中毒症状较严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热,粪便糊状呈暗红色,逐渐出现典型的赤豆汤样血便,常伴休克。腹部立、卧位X线摄片显示小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁积气等。

治疗

1、急性腹泻的治疗 
(1)调整饮食 
目前主张无论何种类型腹泻,都要坚持继续喂养,并于恢复期增加喂养的次数和量。但有严重呕吐者可暂禁食4~6小时(不禁水)。一旦病情好转,患儿有食欲,宜及早恢复喂养。母乳喂养者继续哺母乳,暂停辅食;人工喂养儿可喂以等量米汤、稀释牛乳或其他代乳品,由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏,可暂停乳类喂养改为豆制代乳品或发酵乳,腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食,并每日加餐1次,共2周。 
(2)加强护理 
对感染性腹泻应注意消毒隔离。按时喂水或口服ORS溶液。掌握静脉补液的速度。勤换尿布,便后冲洗臀部,以防止上行性泌尿道感染、尿布疹。勤翻身,预防继发性肺炎。 
(3)纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 
脱水和电解质紊乱是急性腹泻死亡的主要原因,合理的液体疗法是降低病死率的关键。 1)口服补液:适用于腹泻时脱水的预防及轻、中度脱水的治疗。选用口服补液盐(ORS)口服,轻度脱水50~80ml/kg,中度脱水80~100ml/kg,少量频服,于8~12小时内将累积损失量补足。脱水纠正后,将余量加等量水稀释使用。如发现眼睑水肿可改为白开水口服。呕吐频繁或腹泻脱水加重者应及时改为静脉输液。 
2、静脉补液:适用于中重度脱水,吐泻严重或口服补液失败者。第1日补液:
(1)定量,包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。轻度脱水为90~120ml/kg,中度脱水为120~150ml/kg,重度脱水为150~180ml/kg;
(2)定性,等渗性脱水用1/2张含钠液;低渗性脱水用2/3张含钠液;高渗性脱水用1/3张含钠液;
(3)5ml/kg;
(4)纠正酸中毒,因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液,输液后循环和肾功能改善酸中毒可随即纠正;对重度酸中毒可根据临床症状结合血气测定结果,另加碱性液(如碳酸氢钠)纠正;
(5)纠正低钾、低钙、低镁,见尿后及时补钾;出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙5~10ml加葡萄糖稀释后静脉注射;低镁者用25%硫酸镁按每次0.1ml/kg深部肌内注射,每日2~3次,症状缓解后停用。第2日及以后补液:经第1日补液后,脱水和电解质紊乱已基本纠正,第2日开始主要是补充继续损失量和生理需要量,一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者,仍需静脉输液。补液量根据吐泻和进食情况估算,一般生理需要量按60~80ml/(kg·d),用1/5张含钠液补充,继续损失量则按“丢失多少补多少”,用1/3~1/2张含钠液补充,将这两部分相加于12~24小时内均匀静脉滴注,同时要注意继续补钾和纠正酸中毒。 
3、药物治疗 
(1)控制感染:病毒性肠炎和非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自限性疾病,仅用饮食疗法和支持疗法常可痊愈,不需应用抗生素。但对新生儿、营养不良及免疫缺陷患儿,病情严重者亦可酌情选用抗生素治疗。侵袭性细菌性肠炎一般均需用抗生素治疗。可选择以下抗生素,待细菌培养和药敏试验结果再进一步调整。
①大肠埃希菌:可选用氨苄西林、庆大霉素、吡哌酸、呋喃唑酮、复方磺胺甲噁唑等,疗程7日左右。诺氟沙星(氟哌酸)可能影响儿童关节软骨发育,故7岁以下儿童慎用。抗药菌株可用多黏菌素5万~10万U/(kg·d),分3~4次口服。疗程一般5~7日。
②金黄色葡萄球菌:可选用半合成耐青霉素酶的新青霉素,如苯唑西林50~100mg/(kg·d),分4次口服或肌内注射,或氯唑西林或双氯西林,剂量为30~60mg/(kg·d),分4次口服,用前先需做青霉素皮试;或用红霉素、头孢菌素等。必要时可联合应用。
③空肠弯曲菌:首选红霉素,其次为呋喃唑酮;
④鼠伤寒沙门菌:可用头孢噻肟或头孢三嗪,对敏感细菌也可用氨苄西林或阿莫西林。
⑤真菌:口服制霉菌素,剂量2岁以下为50万~80万U/d。克霉唑20~60mg/(kg·d),分3~4次口服。 
(2)微生态疗法(micro cological therapy):有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡,抑制病原菌定植、侵袭,有利于控制腹泻。常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。
(3)肠黏膜保护剂(intestinal mucosa protector):能吸附病原体和毒素,维持肠细胞的吸收和分泌功能;与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能,阻止病原微生物的攻击,如蒙脱石粉。
(4)止泻剂:一般急性腹泻不用止泻剂,但若经治疗后一般情况好,中毒症状消失,可酌情选用鞣酸蛋白、次碳酸铋等。 
4、迁延性和慢性腹泻的治疗 
迁延性腹泻常伴有营养不良和其他并发症,病情较复杂,必须采取综合治疗措施。 
(1)病因治疗 积极寻找引起病程迁延的原因,针对病因进行治疗,对肠道内细菌感染宜根据大便细菌培养和药物敏感试验选择抗生素,切忌滥用抗生素,避免顽固的肠道菌群失调。 
(2)调整饮食、改善营养
①母乳喂养患儿应继续母乳喂养,人工喂养患儿应调整饮食。双糖酶(常为乳糖酶)缺乏时,暂停一般乳类,改用无双糖饮食,如豆浆或去乳糖配方奶粉。若在应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时,应考虑食物过敏(如对牛乳或大豆蛋白质过敏)的可能性,应改用其他饮食或水解蛋白配方饮食。
②要素饮食:由葡萄糖、氨基酸、中链三酰甘油、多种维生素和微量元素组成,是肠黏膜受损伤患儿最理想的食物,应用时其浓度和量视患儿临床状态而定。
③静脉高营养:少数严重患儿不能耐受口服营养物质者,可采用静脉高营养,推荐方案为10%脂肪乳剂2~3g/(kg·d)、复方氨基酸2~2.5g/(kg·d)、葡萄糖12~15g/(kg·d)、电解质及多种微量元素适量,液体量120~150ml/(kg·d),热量209.2~376.5kJ/(kg·d),通过外周静脉输入(最好用输液泵控制速度)。随着腹泻减轻、消化功能好转,逐渐过渡到一般饮食。 
(3)药物治疗 
①抗生素仅用于分离出特异病原的感染患儿,并根据药物敏感试验选用;
②补充各种微量元素和维生素,如锌、铁、烟酸、维生素A、B族维生素、维生素C和叶酸等,以保证营养需要,有助于肠黏膜的修复;
③应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂,如双歧杆菌类制剂、蒙脱石粉等,以扶持正常菌群的生态平衡,抵御病原菌的繁殖、侵袭从而控制腹泻;
④加强支持疗法,可少量多次输血或血浆,每次5~10ml/kg;
⑤中医辨证施治,辅以推拿、捏脊或针灸疗法;
⑥积极治疗各种并发症。

预后

取决于病因营养状况,及治疗的迟早。
1、耐药性、致病性大肠杆菌或真菌所致腹泻,预后较差;
2、病毒性肠炎预后良好,
3、营养不良和佝偻病患儿发生腹泻,由于机体调节功能差,预后较差;
4、病情重、治疗较晚、发生严重并发症,如急性肾功能衰竭或严重继发感染者,预后不良。

预防

1、合理喂养,提倡母乳喂养,及时正确的添加辅助食品。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。 
2、养成良好的卫生习惯,注意乳品的保存和食物的保鲜,注意奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。 
3、增强体质,预防疾病,定期健康检查。气候变化时,避免过热或受凉。 
4、防止交叉感染,感染性腹泻(尤其是大肠埃希菌、鼠伤寒沙门菌、轮状病毒肠炎)在集体机构如有流行,应做好消毒隔离工作。
5、避免长期滥用广谱抗生素,对于因病情需要必须使用抗生素的婴幼儿,即使无消化道症状亦应加用微生态制剂,以防止难治性肠道菌群失调所致的腹泻。
6、预防接种,轮状病毒肠炎流行甚广,接种疫苗为理想的预防方法,口服疫苗已见诸报道,保护率在80%以上,但其持久性尚有待研究。

健康问答

  • 导致腹泻的机制有哪些?
    医生头像
    赵彦鹏 主治医师 山西中医学院附属医院 - 不孕症科
    ①肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质;②肠腔内电解质分泌过多;③炎症所致的液体大量渗出;④肠道运动功能异常等。由此可将腹泻分...为“渗透性”“分泌性”“渗出性”和“肠道功能异常”等四种类型。临床上的腹泻是在多种机制共同作用下发生的。下拉查看详情

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最近更新:2017年12月18日 11:13

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