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心室扑动和心室颤动

心室扑动和心室颤动是临床常见的恶性心律失常，持续的时间常很短，心室扑动是室性心动过速和心室颤动之间的过渡型，也可与心室颤动先后或掺杂出现，临床死亡率高。

英文名： ventricular flutter ventricular fibrillation

发病部位：心脏

就诊科室：心血管内科

症状：心悸意识丧失猝死

多发人群：老年

治疗手段：电除颤

并发疾病：女性心脏骤停

是否遗传：否

是否传染：否

疾病知识

症状

心室扑动及心室颤动可为持久性或阵发性的，在短时间内反复发作，持续几秒钟至1～2min或更长。
心室颤动时心室已无有效的收缩，心排血量极少或无排血，可迅速发生脑缺血，表现为阿-斯综合征，患者突然抽搐，常为全身的抽搐，持续时间长短不一，可达数分钟，多发生在心室颤动后10s内，意识丧失，昏迷常发生在心室颤动30s后，随几次缓慢的叹息状呼吸后，呼吸逐渐变浅而停止，此常发生在心室颤动后20～30s内，面色由苍白变暗紫，心音，脉搏，血压均消失，瞳孔散大多在心室颤动30～60s出现。
心室扑动和颤动是快速导致患者死亡的心律失常，而且极少能自行中止，因此应尽快做出诊断，使患者能得到及时的救治。

病因

各种器质性心脏病及其他疾病引起的心肌缺氧，缺血，电解质紊乱，药物中毒及理化因素等均可导致心室扑动和心室颤动.

1.冠心病尤其在急性心肌梗死时，不稳定型心绞痛，室壁瘤，急性心肌梗死溶栓治疗后发生的再灌注时等.

2.常见心律失常：

(1)长Q-T间期综合征伴尖端扭转性室性心动过速：Brugada综合征。

(2)Q-T间期正常型多形性室性心动过速和极短联律间期型多形性室性心动过速。

(3)也见于病理性阵发性持续性室性心动过速。

(4)预激综合征合并心房颤动时：若旁路不应期<270ms，则快速的心房激动可经旁路1∶1下传，导致心室颤动发生。

(5)致心律失常性右心室发育不良性室性心动过速等。

3.其他心脏病

(1)心肌病：包括扩张型心肌病，肥厚型心肌病等，它们的室性心动过速发生率很高，其猝死病例在持续性室性心动过速组分别为56%，19%;非持续性室性心动过速组为5.4%，均发生于扩张性心肌病，猝死患者经心电图检查证实，心室颤动占66%。

(2)瓣膜病：如主动脉瓣狭窄和关闭不全合并心绞痛或心功能不全者。

(3)心肌炎，急性肺栓塞，某些二尖瓣脱垂综合征，主动脉瘤破裂，心脏压塞，心脏破裂。

(4)其他各种严重心脏病或其他疾病患者临终前的表现。

4.各种药物的毒性作用所致如洋地黄，奎尼丁，普鲁卡因胺，锑剂，酚噻嗪类等药物中毒。

5.电解质紊乱主要为低钾血症，或偶见于血钾过高时，严重酸中毒。

6.心脏手术尤其在低温麻醉阻断循环下进行心脏内直视手术过程中：在深低温体外循环诱导心脏停搏时常可出现心室颤动，气管插管，心脏外伤，行右心导管或左心导管，二尖瓣球囊扩张导管失灵等也可出现。

7.电击或溺水电击时当300mA的直流电或70～80mA的交流电通过心脏时可引起心室颤动，淡水淹溺者较常引起心室颤动。

8.其他心肌缺血，缺氧，心肌肥大，交感神经兴奋，代谢性酸中毒，心动过缓，脑血管意外等可促使心室颤动的发生。

检查

主要依靠心电图检查明确诊断。

诊断

心室扑动和心室颤动的诊断主要根据心电图检查明确诊断，

1.心室扑动典型的心电图特点连续而规则，宽大，畸形的QRS波，即心室扑动波，QRS波的时限长，在0.12s以上，QRS波呈向上向下的波幅似正弦样曲线与T波无法分开，QRS波之间无等电线，QRS波频率多在180～250次/min，有时可低达150次/min或高达300次/min，P波消失(图1)。

2.心室颤动典型的心电图特点 QRS-T波群完全消失，代之以形态不同，大小各异，间距极不匀齐的颤动波(f波)，频率为250～500次/min，颤动波之间无等电线

需要与以下疾病鉴别

1.需与其他多形性室性心动过速相鉴别下列两点有助于鉴别诊断：

①室性心动过速发作之前或刚终止之后的心电图上，如有Q-T间期延长和U波的存在，相对长的联律间期，或典型的诱发顺序(长-短周长)等，则支持TDP;

②室性心动过速发生时的临床情况对鉴别诊断有帮助。

2.本类型心律失常应与发作性晕厥和猝死的疾病鉴别例如应与间歇依赖性TDP，预激综合征伴极速性心房颤动，特发性心室颤动，Brugada综合征，病态窦房结综合征及癫痫等相鉴别，应除外继发性Q-T间期延长。

治疗

心室扑动和心室颤动的治疗方法　　

(一)治疗　　

心室扑动和心室颤动一旦发生即有效循环停止，应立即进行心肺脑复苏术。其抢救基本步骤如下：　　

1.立即实施基础生命支持采用CAB方法。

A：开放气道，清除呼吸道异物，维持呼吸道通畅;

B：进行人工呼吸，16～20次/min，建立有效呼吸;

C：进行心前区拳击，按压心脏100次/min，建立有效循环。

2.尽早进行进一步生命支持如在8min内开始，其复苏成功率可达40%左右。方法如下：　　

(1)非同步直流电击除颤复律：每延迟1min除颤，复苏的生存率即下降7%～10%。初次复律采用200J，争取一次成功。如未能复律，重复电击可增至300～360J，两次间隔一般为30～60s。但也有主张连续3次电击200J，300J， 360J。　　

(2)尽早气管插管：应用呼吸机维持呼吸。　　

(3)开通静脉通路：进行心电监护。　　

(4)药物复律：对电击复律疗效不佳者，或心室颤动为细颤波型，应用以肾上腺素为主的复苏药物。肾上腺素以1mg静脉推注开始(必须要以弹丸式推注)，必要时每3～5分钟重复1次，剂量可逐渐加大。其他常用复苏药物有利多卡因、胺碘酮、托西溴苄铵(溴苄胺)、硫酸镁、普鲁卡因胺等。对于急性心肌梗死、心力衰竭、休克、心室肥大而发生的心室扑动或心室颤动的患者宜首选胺碘酮和早期补钾、补镁，使血钾维持在4.5mmol/L，血镁维持在1.2mmol/L左右，以提高复律成功率。复苏药常与直流电复律交替使用，如电击(360J)→药物→电击→药物…… 　　

3.继续延长生命支持又称三期复苏(或后期复苏)治疗。多年来许多学者致力于寻找心室颤动的先兆，以期做好预防或心脏复苏的准备，但到目前为止，尚未找到公认的有效措施，有以下一些比较一致的看法。　　

(1)预激综合征合并心房颤动者：应及时采用射频消融术等方法阻断房室旁路，使快速心房颤动(或心房扑动)不能下传心室，消除了产生心室颤动的病理基础。 (2)β受体阻滞药：急性心肌梗死患者在发病后4～28天，用索他洛尔或普萘洛尔等β受体阻滞药，可以明显减少猝死的发生率。

(3)R-on-T型室性期前收缩：在急性心肌梗死时由R-on-T室性期前收缩促发为室性心动过速与心室颤动分别仅占11%和6%，但亦应高度重视，及早用药物消除。此外，在病理性阵发性室性心动过速、长Q-T间期综合征、极短联律间期型多形性室性心动过速、Brugada综合征等恶性心律失常时均系R-on-T室性期前收缩所促发，在发作间歇期时亦可见到，应及早消除。　　

(4)美国的CAST试验：证实用氟卡尼、恩卡尼(英卡胺)、莫雷西嗪(乙吗噻嗪)治疗急性心肌梗死后的恶性心律失常的结果是，用上述药物的治疗组的最终病死率高于安慰剂组。说明这些药物并不能降低病死率，对室性心动过速、心室颤动无预防作用。　

预后

预后差。

预防

一期预防：即在有危险因素的患者中预防心室扑动和颤动的发生;

1.一期预防第一步是危险性评定，首先是用相对简单的检查方法，排除低危险性的患者，流行病学资料是最为有价值的区分低危和高危患者的方法，如冠心病患者有心肌梗死史是心室扑动和心室颤动最常见的病因，要对该患者发生室扑和室颤的危险性进行评估，心室肌的易损性取决于三个方面的相互作用，即

①残留的心肌缺血;

②左室功能受损;

③心电不稳定，每个因素间的关系是相互依存的关系，三者之间的相互作用是双向的，改变其中任何一个因素，可改变另二因素，用不同的检查方法发现这三方面的危险性，一旦完成危险性评定，被区分出的高危患者必须接受进一步的治疗，如β受体阻滞药，阿司匹林和介入性治疗，必须强调，进一步治疗的并不能特异地针对心室扑动和颤动的预防，但能降低总体心脏性死亡率。

2.二期预防有20%～25%的心室扑动和颤动的患者能存活，对存活者的临床处理是一项复杂的过程，包括多方面的临床评定和处理。