风湿性心脏病往往为多瓣膜受累，临床上有较多患者其瓣膜病变程度不相一致。联合瓣膜病变病例中近25%的患者二尖瓣中重病变而主动脉瓣仅轻中度返流，对于该类患者在二尖瓣手术时是否对主动脉瓣进行预防性置换尚未有明确的定论。决策的难度在于尚未有科学的依据明确二尖瓣置换后主动脉瓣返流是否会进行性加剧使患者短期内面临再次手术的风险。目前，国内外对于二尖瓣术后主动脉瓣返流演变过程的大宗病例研究较少，本文对近10年来上海市心血管病研究所该类病例的资料进行了初步分析总结。
1.病例资料
1.1 病例选择
1988年~1998年间在上海市心血管病研究所施行瓣膜置换术的患者中，二尖瓣中重度病变而主动脉瓣为轻度或轻中度关闭不全，且病理证实为风湿性瓣膜病者191例,除外行双瓣置换术病例或术后短期内死亡者，行二尖瓣置换术并长期存活者67例，此外有3例二尖瓣狭窄闭式分离患者术前亦存在轻度主动脉瓣关闭不全而纳入该研究。
1.2 一般资料
所有70例患者均行心电图、胸部X-片、超声心动图、红细胞沉降率（ESR）、ASO等检查，临床上无水冲脉、股动脉枪击音等病理性周围血管体征，术前排除风湿活动的存在。
1.3 超声心动图资料
仪器采用用美国HP SONOS 2500或5500型多功能超声仪。所有患者常规行二维、M 、CDFI、脉冲多谱勒超声检测各瓣膜病变性质、二尖瓣瓣口面积(MOA)、主动脉瓣返流程度等。主动脉瓣返流程度的判定采用AHA分级法及返流分数法（RFW 主动脉瓣下近瓣环处返流束宽度与同部位左室流出道宽度的比值）。
表2 术前超声心动图结果
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二尖瓣病变
单纯狭窄（重度） 35
狭窄为主 6
狭窄伴关闭不全 13
关闭不全 16
主动脉瓣返流
轻度（++） 63
轻中度（++~+++） 7
RFW(%) 38.3±10.3
LA(mm) 63.0±12.6
LVESD(mm) 37.6±8.1
LVEDD(mm) 54.3±9.1
EF(%) 47.8±12.7
FS(%) 31.6±8.8
PASP(mmHg) 49.0±17.6
1.4 手术资料
全组共施行二尖瓣置换术67例（其中因二尖瓣生物瓣衰坏而行二尖瓣再置换术4例），手术在全麻、体外循环、中度低温下施行；二尖瓣闭式分离术3例；同期行三尖瓣Devega环缩术6例，左房取栓术9例。
1.5 随访
病例随访采用门诊、信访或电话随访完成，时间截止至2000年2月。主要内容包括患者存活情况、心功能恢复情况、重要并发症、再次手术、风湿活动与否等。并连续观测超声心动图心功能指标、主动脉瓣返流程度的变化。
1.6 数据统计分析
连续变量采用平均值±标准差的形式表示，两变量均数差别采用t-检验。非连续变量的差别采用χ2或Fisher精确计算法检验。对性别、年龄、体重、病程、心功能分级、风湿病史、术后风湿活动情况、主动脉瓣返流分级、高血压病史、脉压差、病理情况、心衰发作情况、血沉（ESR）、心律、心功能分级、二尖瓣病变性质、二尖瓣瓣口面积（MOA）、左室短轴缩短率（FS）、左房内径（LA）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）、肺动脉压（PASP）22个指标进行单因素分析、Logistic多因素分析主动脉瓣返流加重的危险因子及其作用强度。资料数据的统计应用SPSS10.0软件包完成。
2. 结果
所有患者中有63例二尖瓣置换者及3例闭式分离术者共获随访357.6病人*年，平均5.4±4.2年。随访过程中死亡3例，2例为心功能衰竭，1例猝死，分别死于术后7年、7年8月、10年8月。其5年存活率91.8%，10年存活率为82.8%。
术后心功能多数恢复至NYHA I-II级。术后超声心动图结果示左房内径明显缩小，左室收缩末内径、左室舒张末内径缩小，射血分数、短轴缩短率改善，肺动脉压明显降低。但在二尖瓣狭窄病例组左室舒张末内径LVEDD由术前50.2±7.0mm扩大至52.3±5.0mm；二尖瓣关闭不全组左室舒张末内径LVEDD由术前62.1±9.2mm缩小至54.6±9.8mm(见表3)。
主动脉瓣返流程度的变化 在平均5.4年的随访中。按AHA四级法分级标准，59例（89.4%）患者返流程度稳定不变， 5例（7.6%）返流增加至中度， 2例（3.0%）出现轻度主动脉瓣狭窄。按二尖瓣病变性质分类统计，二尖瓣狭窄或以狭窄为主的41例病例中, 5例主动脉瓣返流增加至中度, 36例返流程度稳定不变或轻度增加（至轻中度）;二尖瓣关闭不全或双病变的29例病例返流程度均为稳定不变或轻度增加。主动脉瓣返流指数RFW手术前后分别为：38.3%±10.3%与38.6±13.1%（P=0.878），未表现出随时间加重趋势。
对主动脉瓣返流加重的病例进行多因素分析影响主动脉瓣返流的危险因子，单因素分析结果发现二尖瓣病变为狭窄（P=0.046 EXP(B)=0.208）、NYHA心功能分级为IV级（P=0.03 EXP(B)=16.200）、二尖瓣瓣口面积（MOA）<0.75cm2 （P=0.007 EXP(B)=14.745）为主动脉瓣返流加重的危险因子。采用logistic 逐步回归法多因素分析：二尖瓣病变（MS）（P=0.002）、NYHA心功能IV级（P=0.001）为独立危险因子。
所有随访患者中再次手术行主动脉瓣替换者4例，其中3例为二尖瓣闭式分离术后10年7月、10年8月、24年因二尖瓣狭窄再次手术同期预防性将主动脉瓣替换（主动脉瓣返流仅为轻至轻中度），另1例为二尖瓣置换术后7年9月主动脉瓣返流发展至中度，在二尖瓣瓣周漏修复术同时行主动脉瓣替换术。其10年免于主动脉瓣置换手术率为94.1%。
3. 讨论
风湿性心脏病中的瓣膜损害为缓慢进展的过程，对于风湿热的跟踪随访研究提示瓣膜损害的形成需经历数年乃至10余年以上的过程；与单纯主动脉瓣病变所不同的是，二尖瓣病变所伴发的主动脉瓣关闭不全在二尖瓣病变解除后，除瓣膜本身的病变加剧外，其术后的血流动力学变化及左室形态改变可能会影响主动脉瓣的自然演变过程。本研究中在平均5.4年的随访中89.4%患者主动脉瓣返流程度保持稳定，仅7.6%的患者进展相对较明显。国外Vaturi对131例风湿性心脏病二尖瓣置换术后患者进行了平均13年的随访，术前主动脉瓣轻度关闭不全的58例患者中52例（90%）返流程度不变，5例（9%）发展至中度，1例（2%）发展至重度[1]。Choudhary在对284例风湿性心脏病二尖瓣置换术后患者进行了平均23.5年的随访，术前主动脉瓣轻度关闭不全的232例患者中12例（5%）发展至中度重度[2]。此结果与我们的研究相一致。提示风湿性心脏病二尖瓣置换术后，其轻度主动脉瓣关闭不全为一缓慢进展的过程，可在较长的一段时间内保持稳定；与风湿性单纯主动脉瓣关闭不全的演变过程相类似。
对于重度二尖瓣狭窄（MOA<0.75cm2）的患者，二尖瓣病变解除后，主动脉瓣返流表现出相对明显进展趋势。Runco通过对风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄患者在二尖瓣分离术前后行造影检查，亦证实了这一结果[3]。对于以上结果有作者解释为：主要由于二尖瓣置换后狭窄解除，左心室充盈明显改善，搏出量增加，从而使主动脉瓣返流量增加而使之然。本研究中二尖瓣病变性质为狭窄者，术后LVEDD渐增大；而二尖瓣病变性质为关闭不全者，术后LVEDD渐缩小，同时其主动脉瓣返流多不变或减轻；主动脉瓣返流的加重与否表现出与LVEDD的变化有一定的相关性。Reimold对59例主动脉瓣关闭不全患者行系列超声心动图随访发现：主动脉瓣返流口面积的变化与左室舒张末期内径（LVEDD）的变化相关[4]。亦可解释本研究中心功能IV级为主动脉瓣返流加重的危险因素。故而，二尖瓣狭窄患者有可能因为瓣膜替换后狭窄解除，左心充盈改善，LVEDD扩大，使主动脉瓣返流口面积增大，进而使返流加重。
总之，二尖瓣病变解除后其所伴发的主动脉瓣返流发展缓慢，可在较长的一段时间内保持稳定；部分严重二尖瓣狭窄（MOA<0.75cm2）的患者术后可能出现主动脉瓣返流相对较快的进展。
（原文发表于中国临床医学杂志）
