患者 男，20岁。因活动后气促2年在外院诊断为二尖瓣关闭不全并主动脉瓣关闭不全，于2001年6月20日在外院行二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术，分别置换27#、21# St. Jude双叶机械瓣；术中全部保留二尖瓣前、后叶和瓣下结构；病理诊断：二尖瓣、主动脉瓣退行性变。术后2个月超声心动图示主动脉机械瓣跨瓣压差53mmHg（7.1KPa），中度瓣周漏。其后，跨瓣压差逐渐增大，并再次出现气促症状。但无持续高热、酱油样小便、昏厥等表现。2003年7月14日于我院就诊，以双瓣置换术后左心室流出道梗阻、主动脉瓣周漏收入院。入院后查体：血压：170/40mmHg，胸骨左缘2、3肋间闻及III级粗糙收缩期杂音，胸骨左缘第3肋间闻及III级舒张期杂音；股动脉枪击音（+）。血常规：血红蛋白：93g/L；尿常规：胆红质：（-）。术前超声心动图示：二尖瓣前叶于左室收缩期凸向左心室流出道，连续多普勒估测主动脉跨瓣压差：88mmHg（11.7KPa）；中度瓣周漏。人工二尖瓣未见异常。
2003年7月18日在全麻、体外循环下行左室流出道疏通、主动脉瓣瓣周漏修补术。术中见人工主动脉瓣为连续缝合法缝合，瓣叶活动度良好、瓣下光滑、无血栓形成或内膜增生；但可看到二尖瓣前叶瓣叶及瓣下结构。主动脉无冠瓣处有一长约2.0cm瓣周漏。经主动脉瓣口切除二尖瓣前叶瓣叶及腱索，以间断褥式垫片针4针缝闭瓣周漏漏口。
术后听诊胸骨左缘2、3肋间收缩期及舒张期杂音消失。术后1周复查超声心动图示：人工主动脉瓣启闭活动未见异常，彩色多普勒未测及返流，连续多普勒估测其跨瓣压差：39mmHg（收缩期）；人工二尖瓣未见异常。术后不适症状缓解，10天痊愈出院。
讨论 二尖瓣置换术保留瓣下结构可以保持瓣环-乳头肌整体结构的完整性，利于术后左室收缩功能的恢复，相对于传统的二尖瓣置换术是技术理论的一大进步，适用于慢性单纯二尖瓣关闭不全病例。目前，有作者报道保留全部瓣下结构优于单纯保留后叶结构。然而在保留全部瓣下结构的病例中，特别是对于前叶冗长的病例，前叶瓣下结构往往可引起术后瓣叶收缩期脱向左心室流出道，导致流出道梗阻。国外其他作者有类似报道[1] [2]。本病例术中探查见主动脉瓣叶启闭活动良好、人工瓣下未见增生物，而室间隔亦未见明显增生、向左心室流出道突起；结合超声心动图结果，考虑为所完整保留的二尖瓣前叶于收缩期前移造成左心室流出道狭窄。手术切除二尖瓣前叶后流出道压差明显降低进一步证实这一点。有作者将前叶保留技术加以改良(Khonsari II 法和Khonsari I 法)，以期避免并发流出道梗阻；用于临床上后未有梗阻病例报道[3]。然而，该技术操作复杂、手术时间延长，未获广泛应用。
综合以上因素，对于技术尚未成熟的术者，二尖瓣置换术保留前叶结构宜慎重考虑。
参考文献
[1]De Canniere D, Jansens JL, Unger P, et al. Left ventricular outflow tract obstruction after mitral valve replacement. Ann Thorac Surg, 1997,64(6):1805-6.
[2]Popovic Z, Vukajlovic D, Popovic AD. Asymptomatic left ventricular outflow tract obstruction after mitral valve replacement with leaflet preservation. J Heart Valve Dis,1999,8(4):450-2.
[3]Yun KL, Sintek CF, Miller DC, et al. Randomized trial of partial versus complete chordal preservation methods of mitral valve replacement: A preliminary report. Circulation,1999,100(19 Suppl):II90-4.
（原文发表于中华胸心血管外科杂志）
