急性视神经炎（ON）可作为视神经脊髓炎（NMO）的首发症状。水通道蛋白4抗体（AQP4-Ab）导致的星形胶质细胞损伤是NMO谱系疾病主要的发病机制，NMO中发生的ON及合并血清AQP4-Ab阳性的ON定义为NMO相关性视神经炎（NMO-ON）。NMO-ON在亚洲人群中高发，较其他类型ON表现为更重的视力损害及更大的复发倾向，且可因脑干或脊髓受累而致残，需要及早诊断并加用免疫抑制剂预防复发。
1 发病机制及流行病学特点
多数NMO患者血中能检测到一种特异性抗体，即针对水通道蛋白-4（AQP4）的自身抗体，称为NMO-IgG。NMO-IgG特异性结合于星型胶质细胞（ASC）表面，其靶蛋白为ASC细胞膜上的AQP4。以其病理机制为基础，NMO-ON应包括经典NMO中发生的ON（dNMO-ON）和NMO谱系ON（NMOSD-ON），后者即AQP4-Ab阳性ON。
脑脊液（CSF）中对ASC损伤有指示意义的生物学标记物可能对NMO有一定诊断意义，且与患者的临床特征具有相关性，如胶质纤维酸性蛋白的升高可能标志病变复发。我们最近研究发现CSF中主要由ASC分泌的趋化因子CXCL12在NMO发病期显著下降，且CXCL12的低水平可能预示着较差的视力预后。
在亚洲人种中，NMOSDs在CNS脱髓鞘疾病中所占比例可高达20%～48%，而在高加索人种中仅占1%～2%。NMOSDs平均发病年龄为40岁左右，但儿童和老年人也可受累，最小发病年龄可低至2岁，其男女比例约为1:9。多于85%的NMO患者表现为复发病程，女性、年长、合并其他自身免疫疾病者更易复发；妊娠晚期、产后（尤其在3～6个月）均可导致其年复发率升高。对于儿童，良好的护理条件及母乳喂养具有保护作用，而剖宫产出生史可能提高其罹患风险。
2 临床表现
在NMO-ON中，约1/3患者发病时可伴有眼痛，1/5患者表现为双眼同时或序贯发病，80%患者在急性期可出现严重视力下降（<0.1），约2/3患眼最差视力可为无光感。首发为ON的患者，双眼发病伴有严重视力下降（低于数指）者更易进展为NMO。另外，NMO-ON在发病时可伴有隐匿性的脑干症状，如顽固性呃逆和呕吐、眼球运动异常、嗜睡、痛性痉挛、神经内分泌功能异常如多饮多尿等。如合并其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS），患者可出现相关症状，包括口干、眼干、关节肿痛、日光性皮疹等。相较于多发性硬化（MS），NMO可出现横断性脊髓损伤，感觉平面更为常见。
3 辅助检查
3.1 临床及影像检查
（1）视功能及视觉电生理检查。在单次ON发作后，超过一半的MS患者视野可恢复正常，而NMO患者视野多显著缺损。NMO-ON发病时约半数患者视野表现为中心暗点，由于视交叉或后视路可能受累，也可表现为双颞侧或同侧偏盲。视觉诱发电位多表现为无波形或主波波幅重度降低，仅有2%的患者潜伏期延迟、波幅正常或轻度下降。
（2）光相干断层扫描（OCT）检查。对于NMO-ON，视盘及黄斑区OCT检查所反应出的结构变化较视力和视野检查更为敏感和客观。在发病6个月之后，NMO患者盘周视网膜神经纤维层（RNFL）厚度较同病程MS患者明显减低，以上、下象限为主；盘周RNFL丢失的程度与视力及视野缺损程度呈显著负相关。在黄斑区，NMO-ON内核层中出现的黄斑微囊样水肿可能提示较差的视力预后。
（3）磁共振成像（MRI）检查。眼眶MRI对于NMO-ON检查十分必要。NMO-ON视路受累的范围和程度显著大于MS-ON，且病灶更倾向于累及视神经后部及视交叉。dNMO-ON发作期视神经血管周围及软脑膜可出现云样、铅线样强化。此外，无脊髓症状的NMOSD-ON患者行脊椎MRI检查也可能发现脊髓病灶。
3.2 血清学检查
（1）常规检查。血常规及血生化检查对于NMO没有特异性。红细胞沉降率及C反应蛋白在活动期NMO可升高，而在MS中一般正常，如明显升高则可能预示着脑和脊髓的严重病变。梅毒螺旋体、结核分枝杆菌、人自身免疫缺陷病毒抗体感染所致的视神经病变可能导致类似NMO-ON的视力损害，应予以排除。近年有研究发现，幽门螺杆菌、肺炎衣原体和单纯疱疹病毒的感染可能会增加NMOSDs的患病风险。
（2）AQP4-Ab。血清AQP4-Ab的检测是诊断NMO-ON最重要的检查之一，在2006年NMO诊断标准中，血清AQP4-Ab阳性被列为三个支持条件之一，合并AQP4-Ab阳性的ON定义为NMOSDs。目前常用的AQP4-Ab的检测方法有组织切片免疫荧光染色、活细胞分析法（CBA）、流式细胞法（FACS）、酶联免疫分析法（ELISA）及放射免疫分析法等。CBA与FACS、或CBA与ELISA联合应用被认为有较高的敏感性和特异性。血清AQP4-Ab浓度水平可能与病程有关，复发ON者AQP4-Ab滴度可能高于单次病程者。
（3）结缔组织病及肿瘤相关的自身免疫抗体。NMO常合并其他组织特异性或系统性的自身免疫疾病，或合并相关自身免疫抗体的异常。常合并的自身免疫疾病包括SS、SLE、重症肌无力、甲状腺功能障碍（Graves病或桥本甲状腺炎），另外还可出现乳糜泻、自身免疫性血小板减少性紫癜、恶性贫血、发作性睡病、落叶状天疱疮、斑秃、银屑病、硬皮病、疱疹样皮炎、多发性肌炎、慢性炎性脱髓鞘性周围神经病变、副肿瘤综合征和1型糖尿病。NMO-ON中合并各种血清自身免疫抗体的阳性率约为40%，显著高于其他类型ON，其中抗核抗体（ANAs）最为常见。NMO也可作为多种肿瘤的首发症状，如小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、宫颈癌、平滑肌肉瘤，其原因可能是由于多种肿瘤组织可表达AQP4，因此也有研究者认为AQP4-Ab可作为一种新的肿瘤标记物。
（4）CSF检查。NMO患者CSF中IgG鞘内合成率处于低水平，且寡克隆区带罕见。急性期CSF检查可见细胞数增高，其中多形核细胞所占比例较大，而且可以出现嗜酸性粒细胞，此种状态在缓解期可持续存在。白细胞数、总蛋白、IgG、IgM、IgA和L-乳酸的浓度等多项指标在NMO发作期可升高，而在缓解期显著下降。
（5）髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（MOG-Ab）。近期有学者报道，MOG-Ab在部分血清AQP4-Ab阴性的 NMOSDs患者中表达；MOG 抗体阳性的NMOSDs患者与AQP4-Ab阳性或两抗体均阴性的患者相比，复发较少且预后较好。
4 治疗转归
目前NMO-ON尚不能治愈，治疗目的主要是缓解发作期相关症状，控制复发和稳定病情，以及后遗症的对症处理。
急性期NMO-ON的有效治疗方案为：静脉注射甲泼尼龙（IVMP）1g/d，连续3～5d，儿童减量。治疗后如果无效，对无禁忌证者可行治疗性血浆置换（TPE），总置换量为全血量的1～1.5倍；有TPE禁忌证者，可静脉注射免疫球蛋白（IVIg）。
慢性期NMO-ON的治疗主要为免疫抑制剂的应用。根据最新的NMO治疗指南，口服硫唑嘌呤和静脉滴注利妥昔单抗被推荐为一线治疗方案。后者为针对B细胞表面CD20分子的单克隆抗体，对NMO-ON的治疗更具特异性，最新的临床研究表明，根据外周血CD19+或CD27+B细胞的数目进行个性化用药可减少80～90% NMOSDs患者的年复发率。此外，近年来有回顾性小样本研究表明口服吗替麦考酚酯、米托蒽醌、甲氨蝶呤对于控制NMO的复发有效。在NMO-ON中一般推荐免疫抑制剂单药治疗，如单药治疗效果不佳，也可联合应用激素、TPE和IVIg。需要注意的是，在应用免疫抑制剂治疗期间需定期检测血常规及肝肾功能，以预防严重不良反应的发生。诸多治疗性靶点包括抑制补体蛋白、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、CD19、AQP4阻断抗体及AQP4-IgG酶失活剂等，均处于临床初期或临床前期研究阶段。这些研究的不断进展，将为NMO的治疗提供新的方向。
女性产后可能是NMO高发期，但孕期是否预防性用药存有争议。利妥昔单抗为妊娠3级药物（动物试验中出现副作用，缺乏人体试验数据），但有研究结果显示，孕前小剂量（100mg）应用对胎儿及孕妇无损伤，可能相对安全。儿童用药方案与成人类似，急性及慢性期均可选用IVIg。
NMO-ON患者视力预后差，若不采取药物预防，超过85%的患者可复发，43%～91%的患者至少有1只眼最终视力低于0.1。近期文献报道，hrNMO-ON进展为NMO的时间平均为55个月，显著长于以脊髓炎起病的患者（平均时间16个月），但此结论仍需要大样本、长时间随访确定。
