电离子联合光动力治疗面部鳞癌2例
刘厚广，徐 娜，霍姗姗，李 峥，陈木柯，葛 玲
(福建中医药大学附属厦门市第三医院皮肤科 福建 厦门 361100)
[摘 要］ 报告2例电离子联合光动力治疗面部鳞癌。例1.患者女，80岁。左侧额部肿块并反复破溃、结痂伴恶臭3年。皮损组织病理示: 表皮角化不全，真皮可见大小不等瘤细胞团有不典型核分裂象和肿瘤巨细胞，真皮浅层淋巴细胞浸润。诊断: 鳞状细胞癌。治疗：电离子切除肿瘤后，先后2次（间隔7d）行光动力治疗。结果：面部皮损无瘢痕痊愈。例2.患者女，78 岁。因左侧额部肿块并反复破溃、出血2年。诊断: 鳞状细胞癌。皮损组织病理示：表皮角化不全，真皮瘤细胞呈巢状分布，血管周围可见淋巴细胞浸润。治疗：电离子切除肿瘤后，先后5次（间隔7d）行光动力治疗。结果：皮损愈合，仅留下浅表瘢痕。
[关键词] 光动力；电离子；鳞状细胞癌
[中图分类号] R739.5 [文献标识码] B [文章编号] 1000-4963(2016)02
Electric ions with photodynamic therapy the elderly face squamous cell carcinomas:2 cases report
LIU Hou-guang，XU Na，HUO Shan-shan，LI Zheng， CHEN Muke，GE Ling
(Department of Dermatology，the Third Hospital of Xiamen Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine Xiamen， Xiamen 361100，China)
[ Abstract] This paper reported 2 cases of electric ions with photodynamic therapy face squamous cell carcinomas. Example 1, the patient was female, 80 years old. There is a lump with bad smells in the left frontal and repeatedly burst and scabby stench for 3 years. Dermatopathology: With the epidermis parakeratosis, we can see that the visible sizes dermal tumor cells have not typical nuclear division and tumor giant cells, superficial dermis of lymphocytes infiltrated. Diagnosis: Squamous cell carcinoma. Treatment: After rescued the tumor by electric ions, treating the photodynamic therapy for 2 times (interval of 7 days) with the tumor. Results: Curing disease completely without scar. Example 2, the patient was female 78 years old. There was a lump in the left frontal with festering and bleeding repeatedly for 2 years. Diagnosis: Squamous cell carcinoma. Dermatopathology: With the epidermis parakeratosis, we can see that the dermal of tumor cells with nest-like distribution and the lymphocytes around blood vessel infiltrated. Treatment: After rescued the tumor by electric ions, treating the photodynamic therapy for 5 times (interval of 7 days) with the tumor. Results: The lesion healed with a superficial scar.
[Key words] photodynamic therapy；electric ion；squamous-cell carcinoma
1 病历摘要
例1.患者女，80岁。因左侧额部肿块并反复破溃、结痂伴恶臭3年，于2014年5月26日来我科就诊。患者于3年前无明显诱因左侧额部出现一黄豆大肿块，触之较硬，无明显瘙痒及疼痛，未就诊及治疗。病程中肿块逐渐增大至指甲大，并且表面反复发生破溃出血、渗出、结痂，伴有恶臭。自行外用药膏（具体药名及剂量不详）间断性治疗，皮损仍逐渐加重，渗液反复流至颞部皮肤，形成厚痂。患者既往健康，否认慢性病史及外伤史，否认家族中有类似病史者，近期体重无明显减轻。
体格检查：一般情况好，左侧耳后触及1个增大淋巴结，直径约0.8 cm×0.8cm，质较软，活动度较好，心肺腹未见明显异常体征。
皮肤科检查：左额部近发际线处见 1.5cm × 2.0cm大小的浸润性结节，呈椭圆形，表面黏附黑褐色厚痂，痂下可见渗液及脓性分泌物，伴有恶臭。痂皮向颞部延伸，大小约2.5 cm ×5.5cm。钝性剥离厚痂，可见潮红湿润的基底，散在点状出血，其中结节基底部周围可见浅表溃疡（图1A）。
实验室及辅助检查：血常规：正常，肝肾功能：正常。胸部X线片：双肺纹理增粗，主动脉弓硬化。
皮损组织病理检查：表皮角化不全，真皮可见大小不等瘤细胞团，肿瘤细胞胞体较大，呈不规则形，胞质丰富，部分胞质透明呈空泡化，核大深染，核仁明显，有不典型核分裂象和肿瘤巨细胞，细胞彼此失去连接，真皮浅部毛细血管扩张及血管周围可见淋巴细胞单核细胞浸润 (图1B) 。
诊断：鳞状细胞癌。
治疗：瘤体基底部2%利多卡因浸润麻醉，电离子治疗仪将瘤体烧灼切除，术后清理表面渗血及痂。随后给予艾拉光动力 (Ella photodynamic therapy, ALA-PDT)治疗：将外用盐酸氨铜戊酸散（5-aminolevulini-caid, 5-ALA）(上海复旦张江生物医药公司)配制成 20%的溶液，涂于皮损表面及其周围 0.5 cm，用保鲜膜封包，避光3 ～ 4 h 再行激光照射治疗。选用激光波长为635 nm的半导体激光治疗仪(LD600-C型，武汉亚格公司)照射，时间约 20min，照射剂量为 280 J/cm2。每周一次，每次治疗使用3瓶ALA，治疗2次后溃疡缩小、变浅，颞部痂皮处皮肤恢复正常(图1C)，6个月后随访皮损痊愈(图1D)。现电话随访中，未见复发。随访时间不足半年，时间太短（在讨论部分补充此部分的不足之处），如何随访也未知，请补充！
例2.患者女，78 岁。因左侧额部肿块并反复破溃、出血2年，于2014年9月22日就诊于我科。患者于2年前发现左侧额部出现1个红色肿物，约黄豆大，质地略硬，表面光滑湿润，未曾就诊。肿物逐渐增大至蚕豆大，边缘不整齐，表面呈菜花状，反复破溃出血、结痂，伴有疼痛。自行口服药及外用药膏治疗（具体药名及剂量不详），症状无改善。患者既往健康，否认慢性病史及外伤史，否认家族中有类似病史者，近期体重无明显减轻。
体格检查：一般情况好，头颈部未触及肿大淋巴结。心肺腹未见明显异常体征。皮肤科检查: 左侧额部可见一4 cm×5 cm隆起性结节，表面呈菜花状，黏附黑褐色血痂，其上部可见多个脓疱。去除痂皮后，结节周围可见脓性分泌物，基底多处浅表溃疡(图2A) 。
实验室及辅助检查：血常规及肝、肾功能均正常。胸部X线片：双肺纹理增粗。
皮损组织病理检查：表皮弥漫性角化不全，乳头瘤样增生，棘层肥厚，真皮瘤细胞呈巢状分布，可见簇集成团的角质细胞团，排列紊乱，胞核较大、深染，有多核、巨核细胞，胞浆染色嗜酸性。真皮血管周围可见淋巴细胞单核细胞浸润(图2B)。
诊断：鳞状细胞癌。
治疗：瘤体基底部2%利多卡因浸润麻醉，电离子治疗仪将瘤体烧灼切除，术中有少许出血，术后清理表面渗血及痂。随后给予ALA-PDT治疗，每周一次，前2次每次使用2瓶ALA，以后3次每次使用1瓶ALA，治疗5次后皮损缩小，溃疡基本消失(图2C)，半年后随访皮损消失，仅留下浅表瘢痕(图2D)。
2 讨 论
皮肤鳞状细胞癌（简称鳞癌）主要发生于老年人，好发于头皮、面部、颈部和手背等暴露部位，根据国际TNM(tumor, lymphnode metastasis)分类， T1～T4处于N0M0的皮肤鳞癌患者很少引起死亡，处于N1M1则预后不良；按 Brorders分类，皮肤鳞癌共分为 4 级，大多数为分化较高的Ⅰ或Ⅱ级，分化较低的Ⅲ或Ⅳ级少见。对临床分期为T1～T4处于N0M0或者病理分级为Ⅰ或Ⅱ级的患者，首选手术切除，其优点是能彻底清除肿瘤组织，缺点是癌肿切除后的瘢痕常会影响美观和功能，特别是面部鳞癌，对术后修复的美学及功能效果要求更高[1]。另外，患者不耐受、病变部位特殊等情况都限制了手术切除的临床应用。近年有文献报道了光动力疗法联合激光或者联合手术治疗鳞癌的成功病例，为鳞癌的非手术治疗积累了新的经验[2-4]。
光动力疗法的原理是利用光敏剂与肿瘤组织高度亲合性的特点，经特定波长的激光激发后，产生单线态氧和自由基等细胞毒性物质，导致肿瘤细胞坏死或凋亡，从而达到杀伤肿瘤细胞的目的，而对周围正常组织无破坏作用[5]。ALA-PDT的激光使用波长为 635 nm，在皮肤组织中的穿透深度不超过 6 mm[6]，因此，在ALA-PDT治疗前用电离子将瘤体切除，便于激光穿透到瘤体底部，增强了治疗效果，缩短了治疗时间。ALA-PDT治疗时间间隔为1周，每次治疗前由初诊的临床医师测量皮损大小的变化。当肿瘤较大时，适当延长照射时间和增加照射点以提高治疗效果。
本文2例均为高龄面部鳞癌患者，手术的耐受性差，对面部美容有一定要求，并且拒绝手术及住院治疗，例1患者临床分期为T1N0M0，例2患者为T2N0M0，因患者拒绝手术，无法进行精确Brorders分级，综合考虑后决定采取电离子联合ALA-PDT疗法保守治疗。2例患者经治疗后面部皮损均全部愈合，未遗留瘢痕。例1患者治疗时间较病例2的治疗时间短、疗效好，分析原因考虑除了和ALA的剂量充足、封包和照射时间较长有关外，还与肿瘤较小、分期较高、电离子清除肿瘤较彻底有关；病例2肿瘤体积较大，周围皮肤有感染，电离子无法彻底清除是影响其疗效的重要原因。
综上所述，对于年老体弱、不宜采用手术治疗或对美容要求较高的面部鳞癌患者，电离子联合ALA-PDT疗效确切。但应该注意的是，该疗法的不足之处是肿瘤没有完全切除，不清楚肿瘤细胞浸润深度，没有办法进行病理分级，因此在选用电离子联合ALA-PDT治疗前应严格选择适应症，治疗后严密随访，观察远期疗效。
参考文献
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