小刘，男性，80后未婚苦逼白领，拿着不多不少的一份薪水，平时经常加班，几乎很少运动。小刘是肉食动物，平素只要有肉吃一般心情都不会太差，然而最近小刘比较郁闷。刚学会炒股不久，买的股票个个见绿，这还不算，上个星期公司体检结果出来，小刘查出患有脂肪肝、胆囊多发结石。到上海某知名三甲医院找专家就诊后被告知需尽快行微创胆囊切除手术，由于心存顾忌，他又到另一家三甲医院就诊，这次专家建议他可考虑保胆取石手术，但术后结石可能复发。这下小刘彻底没了方向，专家也不靠谱啊，他对股市、医院等各类专家的质疑愈加严重。
确实，对于多数人，特别是年轻人而言，面对“胆囊结石”这个常见病、多发病，切胆还是保胆，是个问题？
其实，胆囊结石是个老毛病。据国内外文献报道，早在一千多年前的古埃及人就有罹患胆囊结石的记载，中国的古代医书也有患者罹患胆囊结石的记录。人类历史上的第一台胆囊手术则要追溯到近160多年前：一位胆囊结石患者由于严重的胆囊积脓被迫行胆囊切开取石排脓手术，之后由于不能很好的控制感染，最终这位患者还是去世了。1872年在欧洲的德国发生了外科史上的一件大事，著名外科教授Langenbuch 首次成功为一位胆囊结石的患者施行胆囊切除术，从此开始了胆囊疾病手术治疗的新纪元，许多严重的胆囊结石患者得到了及时、有效的治疗。然而，开腹手术对患者还是会造成较大的心理负担，由于病人的心理因素、对手术的顾虑或受或一些传闻的影响，常使病人倾向于接受较保守的治疗，如20世纪中后期出现并发展的碎石、溶石治疗曾经风靡一时，然而最终这些较保守治疗方式因治疗效果不理想、胆囊结石复发率高而逐渐遭到淘汰。
时间的年轮逐渐划入20世纪的最后10余年，科学技术的迅猛发展和外科微创化思潮的推动，腹腔镜技术横空出世，仪器生产厂家的利益驱动，使得以腹腔镜胆囊切除术成为代表的微创外科技术在短短十数年之间，席卷全球，成为胆囊疾病治疗的“金标准”。当前，95％左右的胆囊切除术可以在腹腔镜下施行。
由于观念取向的倾斜，在科学的发展上，向来“不是东风压倒西风，就是西风压倒东风”。医学作为一门科学，其发展亦不能逃脱如此规律。临床医学在发展过程中，往往也会出现“一种倾向掩盖着另一种倾向”的现象。腹腔镜胆囊切除术由于创伤小、恢复快，病人容易接受，因而手术数量极大幅度地增加。既然切除胆囊那样简单，亦使得一切保存胆囊、溶解结石的研究失去实际意义而走入低谷，这可能对学科的全面发展起到不良作用，胆囊结石相关的基础研究也日渐式微。
尽管如此，尽管腹腔镜胆囊手术已经能够达到隐瘢痕甚至无瘢痕的效果、做到创伤最小化，在广大的外科医生中、在众多的胆囊结石患者心里，“保留胆囊、保留功能”的欲望一直存在。这也促使了一部分外科医生一直在努力，尝试不同的“保胆”治疗方法，尽管这些治疗方法和治疗效果尚存在争议。
那么，究竟争议何在呢？
切胆的逻辑
切胆逻辑产生的历史根源要追溯到Langenbuch时代。当时，由于诊断技术的落后，胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现，而且往往是致命的，死亡率非常高。没有高效的抗菌药物，也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件，切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救患者生命的手段。德国的langenbuch医生就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划时代意义的胆囊切除术。尽管在当时的条件下死亡仍时有发生，但与以往的坐以待毙相比，显然是巨大的进步。后来由于整体医学的不断进步，这一手术也不断完善，效果也不断提高，自然而然地成了治疗胆囊结石的“金标准”。此时的治疗胆囊结石的逻辑很简单：因为胆囊产生了结石，结石反过来破坏胆囊并危及生命，切除是唯一选择。之后，随着科技进步，新的诊疗手段，特别是B型超声仪器的出现，使得医生在患者出现胆囊结石临床症状之时或之前就能查出结石。这种检测方法因具有准确、快速、无损伤、操作简单和多次重复等优点，为胆囊结石病流行病学及自然演变过程的分析提供了可能。有长达15年的随访结果发现，胆囊结石患者中，只有20％发生症状，80％可以终身无症状。因此有人提出了无症状结石不需要治疗的观点，并为极大多数学者所接受。但是，对于有症状结石，因为没有行之有效的非手术治疗方法，仍然主张胆囊切除。此时的逻辑是：切除胆囊不仅仅是因为胆囊内有结石．而是因为胆囊是产生结石的“土壤”。这就是著名的“温床学说”。
保胆的逻辑
首先，胆囊与生俱来，受之于父母，必有其用。这不仅仅是直觉和信念，胆囊功能的多样性已为医学科学所证实。其次，保胆手术，特别是腔镜联合胆道镜时代的保胆手术，具有手术安全、操作简便、疗效可靠和复发率低等优点。最后，人类已经显示了认识与防止胆囊结石形成的无限潜能。有关结石复发，随访时间和结果相差悬殊，这与患者选择、适应证把握、治疗方法以及手术后处理等因素有关。面对复发，我们不仅要问为何复发，更要问为何不复发，也许后者更能为我们提供解决结石复发的思路与线索。张圣道教授指出：“即使保胆术后复发率高达50％，那么仍有一半的胆囊保留下来也是有意义的”。因此，保胆取石治疗不仅在临床实践中可以解决实际问题，也是今后胆石病研究不可或缺的一环。
争议所在
总结切胆和保胆的逻辑，我们可以发现，切胆和保胆之争的焦点在于：1）是否所有的胆囊结石都需要切除胆囊，一味切除是否可取？2）如果保留胆囊后结石复发率很高，保胆手术是否对患者造成二次伤害？
我们的观点
撇开切胆、保胆之争，从辩证法的角度来分析胆囊结石的治疗方式，一个绝对的、对所有胆囊结石都正常、有效的治疗方式是不存在的，所以不同胆囊结石的最佳治疗方法应该不尽一致。
疾病的预防一般分为三个层次。对胆囊结石而言，一级预防，防止胆囊结石易患人群产生结石；二级预防，对无症状的胆囊结石进行有效的处理，防止并发症发生或结石增大、增多；三级预防，对有症状的结石患者进行治疗，防止或延缓胆囊失去功能或防止并发症。从可行性的角度进行分析，三级预防最简单、最容易实现，一级预防最复查、最难实现。从效果来说，一级预防意义最大，属于治未病，三级预防意义减小，属于治已病。就胆囊结石目前三种治疗方式而言，胆囊切除属于三级预防，观察与保胆取石属于二级预防的范畴，前提是能尽量减少结石的复发或者进展（增大、增多）。同时如果保胆术后能采取积极措施预防结石产生、复发，则其又具有一级预防的意义。
结合上述三级预防的概念，我们认为，对于胆囊结石，结合结石情况、胆囊情况、患者全身情况等综合因素考虑，理想的治疗方式依次为：观察、保胆取石、胆囊切除。
具体而言，其相对指征为：
观察。之前我们已经提及，有长达15年的随访结果发现，胆囊结石患者中，只有20％发生症状，80％可以终身无症状。当然，这个随访结果在我们看来有失偏颇，因为其定义的症状为结石急性发作的“胆绞痛”，而更多患者的不适更多表现为腹胀或消化不良等类似于胃肠道疾病的表现。现实生活中，特别是欠发达地区，一部分胆囊结石患者其实已经在不知觉的状态下进行了“观察”这种治疗方式，只是随着科技进步及体检的普及，越来越多的患者知晓了自己罹患了胆囊结石，于此同时，由于饮食结构的改善、胆固醇摄入的增加，无症状患者的比例可能越来越小。我们认为，对于确实无明显症状、结石进展缓慢、发生并发症风险小的患者而言，“观察”这种治疗方式应该是最佳方案。
保胆取石。对于胆囊尚存在良好、取石后胆囊结石复发可控、能承受再次手术风险的一类结石患者，保胆取石应该是理想的治疗方案。这种治疗方案目前最大的问题在于控制结石的复发，因此与胆石成因相关研究的成果与发现将极大的影响并能推动保胆取石的发展。
胆囊切除。对于胆囊急性炎症、无功能或功能差的胆囊、症状反复发作、大量结石、存在严重癌变倾向等情况的患者，切除胆囊应该是其理想的治疗方案，这种治疗方案彻底消除了胆囊结石发生并发症的风险及可能（如胆囊穿孔、腹膜炎、黄疸、胆源性胰腺炎、癌变等），同时也完全避免了胆囊结石的复发风险。然而，这种治疗方案最大的问题在于切除了胆囊，一个并不是可有可无的器官。
我们的保胆原则
既然保胆的目的是保全胆囊的功能，让胆囊为人体的生理活动服务，那么保胆的原则就是要保留有功能的胆囊。换言之，“该保则保，该切则切”。具体的做法是在保胆治疗之前要确定胆囊是否有良好的收缩功能和胆汁浓缩功能，这可以通过B超和胆囊造影来判断。但是，为了满足患者个性化的需求，即便胆囊有保留价值，还要结合患者的对保胆治疗远期效果的期望值来提供治疗方案。如果患者要求保胆治疗效果是永久的，那么建议切除胆囊；如果希望胆囊能为自己服务更长一段时间，那么可以先行保胆治疗，然后预防结石复发。一旦结石复发，建议切除胆囊或再次保胆，视胆囊的具体情况而定。所以，我们的观点是：结石是否复发不应该成为保胆切胆的唯一判断标准，应当结合胆囊的功能状态和患者对保胆治疗的态度与期望值来综合判断。
理想的保胆指征
结合我们的临床工作实践以及术后随访结果分析，目前我们认为理想的保胆指征为：1.年龄< 60岁、已婚育女性为佳，合并其它慢性疾病少为佳。2.结石以单颗、病程长为佳。3.胆囊粘膜《 3mm，无明显症状，胆囊收缩功能良好。对于符合上述条件的患者，加之术后给予的三驾马车治疗，结石复发的几率小、可控。三驾马车为：1.药物治疗：包括溶石（结晶）药物和消炎利胆药物，必要时可加用减少胆固醇重吸收药物。具体作用为：溶石药物可以预防或者消除形成的胆固醇结晶；消炎利胆药物则用于促进胆汁排泄、减轻粘膜炎症。2.饮食控制：包括进食早餐促进胆囊排空（适量的脂肪），限制的晚餐减少胆囊夜间负担，减少高热量、高脂肪、高胆固醇食物的摄入改善胆汁的高胆固醇状态。3.运动：保持每天规律的活动，以消化进食过多的热量。
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