非小细胞肺癌化疗方案的选择
总体选择是第三代化疗药物（紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、诺维本或培美曲塞）+ 顺铂或卡铂 的两药联合方案。
顺铂、卡铂都是非常经典的药物，总体差异不大。部分研究显示顺铂的疗效略优于卡铂，但顺铂的胃肠道副反应（恶心、呕吐、腹泻）比卡铂严重；卡铂的肾功能损害小于顺铂，但卡铂的骨髓抑制作用（低白细胞血症，低血小板血症）比顺铂严重。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。吉西他滨的骨髓抑制还体现在血小板降低明显。培美曲塞的骨髓抑制以及胃肠道反应较小。
主要考虑以下因素：
（一）、肿瘤因素
1.肿瘤的病理分型
腺癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞类药物
鳞癌患者，优先选择紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他滨类药物
2.肺癌的驱动基因
如果存在EGFR突变、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,则优先考虑靶向治疗。
3.肺癌的化疗敏感性指标
ERCC1 TS 这些指标阳性，提示铂类药物化疗疗效有限
4.肺癌的免疫指标
PD-1 PDL-1 这些指标阳性，可以考虑使用肺癌免疫治疗。
（二）、患者因素
1.PS评分
患者白天不睡觉的时候，是躺在床上时间长，还是下床活动时间长？如果是躺在床上时间长，那么体质比较差，一般不化疗。如果是躺在床上和下床活动的时间一样长，化疗可能会有好处，目前还存在争议。如果是因为腿脚疾病而导致的卧床不计入其中。
2.是否合并严重重大并发症
3.给药方式
4.心脏、肝脏、肾脏功能如何
如果心脏、肾脏功能不全，一般不选择顺铂方案，优先考虑卡铂。
（三）、经济费用因素以及患者的意愿
三、实战篇
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病例1
患者，男性，65岁，左肺上叶鳞癌术后pT2N1M0-IIb期 ，术后恢复好。既往有糖尿病以及糖尿病肾病病史。
方案选择：吉西他滨+卡铂
选择理由：吉西他滨对于鳞癌效果较好，顺铂对于肾脏负担较重，患者有肾脏病史，故选择卡铂
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病例2
患者，女性，52岁，右肺上叶腺癌 pT2N0M0-IB期，术后恢复好。既往无合并症方案选择：多西他赛+顺铂 或 培美曲塞+顺铂
选择理由：多西他赛以及培美曲塞对于腺癌类型效果较好。
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病例3
患者，男性，42岁，右肺下叶腺癌pT3N2M0-IIIA期，术后恢复好，术中发现N2多站融合，无法根治性切除，既往无并发症。基因检测：EGFR突变阳性
方案选择： EGFR-TKI (易瑞沙或特罗凯)
选择理由：姑息性手术后，残留病灶的治疗，存在EGFR突变的情况下，一线考虑靶向治疗。
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病例4
患者，男，64岁，右肺下叶鳞癌pT3N0M0 根治性切除术后，无并发症，体质较好，经济困难。
方案选择：诺维本+顺铂
选择理由：同类药物中，诺维本的价格较便宜，但副反应较多，使用方法需要患者多次入院。 -
病例5
患者，男，52岁 左肺上叶鳞癌术后 化疗4次后局部复发，体质差，无法耐受再次手术，ps评分=2，EGFR、ALK、ROS1 阴性, PD-L1染色阳性
方案选择：免疫治疗
选择理由：耐药鳞癌的二线治疗可考虑免疫治疗
四、最后，谢冬医生那么博学，去哪里能找他看病呢？
元芳，谢冬医生每周二、周五下午专家门诊
上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼。
