腹主动脉瘤腔内修复术基本技术

1　术前准备

1.1　病人选择 

1.1.1　即使是微创手术，术前也应该检查病人的心、肺、肾功能，明确是否能够耐受麻醉、造影剂及2～3个小时的术中操作。

1.1.2　要注意动脉瘤的解剖特点是否适合腔内修复，目前的CT技术可以精确地测量我们需要的各种数值，基本不需要术前的DSA造影。解剖因素中最重要的是瘤颈条件，肾动脉开口以远未扩张的主动脉长度至少需1cm以上，一般还是以1.5cm为好，这样才能保证移植物有较大的锚定面积以维持主体的稳定性，瘤颈长度小于1cm不推荐腔内修复术。另外，瘤颈的严重的钙化、成角或附壁血栓形成也会影响支架整体的稳定性，虽然这不是腔内修复的绝对禁忌，但术后还是会存在内漏、支架移位甚至脱落等灾难性并发症的可能，故在处理这种病人时选择支架直径要大于测量直径20％以上，释放后需球囊扩张使支架与主动脉贴合紧密，瘤颈成角超过90度时慎选腔内修复。部分AAA瘤体内血栓形成，管腔狭窄，可能造成支架短臂接口不能打开或扩张不全，致一侧分支支架难以接入，手术失败，故在预定的支架分叉处主动脉直径应大于1.5～2cm。髂动脉情况也需认真评估，它决定输送系统能否安全顺利到达瘤体，髂动脉严重的扭曲、狭窄或钙化时强行通过输送器很有可能造成动脉内膜损伤，造成下肢缺血甚至动脉破裂，故一般要求入路动脉的最小直径要超过7～8mm。

1.1.3　要综合考虑病人的一般状态，预期寿命，自身意愿以及经济条件，预期寿命不超过半年且破裂风险较小者可定期观察；费用方面，腔内修复术目前仍然是传统手术的两倍左右，且医疗保险承担比例较小，部分病人可能因经济条件不得不放弃腔内手术。年龄小的病例，如年龄未超过60岁，心肺功能良好，建议首选开腹手术。

1.2　材料设备

       除常规的C型臂，高压注射泵，各种导丝导管及支架外，还需配备以下材料：

1.2.1　球囊导管

       它的作用最多应用于主体释放后扩张近远端瘤颈使其贴合紧密，减小支架移位、内漏的可能。在入路动脉狭窄时，也可应用球囊扩张后使输送系统顺利通过。当短臂接口不能打开或扩张不全时，可以通过上肢动脉导入球囊导管进行扩张，故球囊导管是AAA腔内手术必备器材。

1.2.2　动脉支架

       其作用与球囊相似，主要应用于远端分支支架扩张不全，应用球囊也难以达到满意效果，可以加用裸支架以确保肢体血供。

1.2.3　鹅颈圈套器，连接对侧分支支架前需用导丝进入主体接口，但接口直径一般均小于1.5cm，周围是空旷的瘤腔，近端还有高速血流冲击，导丝进入有一定困难，尤其一些非对称性瘤体，主体释放后接口与导丝之间有一定角度，更增加难度，此时可以从主体侧或上肢动脉进导丝至接口远端，应用鹅颈圈套器捕获后从股动脉拖出达到目的。

1.2.4　栓塞钢圈

       约有30％左右的AAA累及至少一侧髂总动脉，导致支架远端需覆盖髂内动脉开口，锚定于不扩张的髂外动脉，此时需栓塞髂内动脉以防其返血造成内漏，如果对侧髂内动脉完好，单侧髂内动脉的栓塞一般不会引起盆腔缺血。有学者提出对于较粗大的肠系膜下动脉和腰动脉也需要进行栓塞。

1.2.5　各种型号导管

       齐全地备有各种型号导管以备接腿困难病人使用，黄金标记导管及加硬加长导丝是该手术必备器材。

1.2.6　时刻做好中转开腹的准备

       不能忘记的是，要时刻做好中转开腹的准备，虽然这种概率很小，但一旦发生支架移位、动脉瘤破裂等紧急情况，则需要有经验丰富的外科医护人员，血管器械及人工血管，以挽救病人生命。

2　操作方法

2.1　支架主体的植入

       病人取仰卧位，一般选择全麻，常规消毒铺单，根据术者习惯选择由哪侧进主体，取腹股沟区斜切口显露髂股或股动脉，可由两组手术人员同时进行双侧暴露，股动脉两端血管吊带悬吊，置入5F动脉鞘，引入超滑导丝或J型软导引导丝，并置换黄金标记导管，送至肾动脉开口附近行主动脉DSA造影，造影后仔细测量需要的数据，综合术前CT测量值选择支架型号，一般主体直径要超过测量值的10％～20％，长度以黄金标记为准，必须确保主体分叉处可以有足够空间张开，主体覆膜部分不能超过肾动脉开口，对于其释放时的定位要求严格，尤其是瘤颈较短的AAA，不能有丝毫差错，肾动脉开口处的定位可选择骨性标志，较为准确，也可把开口位置标记于显示器上。此时更换超硬导丝，并横行剖开股动脉，沿超硬导丝导入主体支架输送系统至肾动脉以下，为了再次确认最下方肾动脉开口位置，可于对侧股动脉进猪尾导管至肾动脉水平，手推造影剂小剂量造影。确认无误后根据支架上标记把覆膜部分准确释放于肾动脉开口以下，注意要把对侧的猪尾导管撤回髂总水平。输送系统进入之前应全身肝素化。主体释放后再造影确定有无内漏并做相应处理（球囊扩张等）。

2.2　对侧分支支架的植入

       经对侧留置的猪尾导管置入导丝，试图进入主体接口，如前所述，此步操作有时比较困难，可应用鹅颈圈套器从对侧或上肢拉出导丝，然后经导丝进入输送系统，释放时应注意支架应与主体短支有充分重叠，一般需2cm左右，但重叠过多又可能覆盖主体侧分支开口，需根据病人和主体支架型号选择合适长度的分支支架。支架释放后仍需造影检查是否存在内漏，需注意入路动脉的并发症如血管穿孔、夹层，尽早发现可以行覆膜支架腔内治疗，还应注意鉴别动脉痉挛与血栓形成，动脉痉挛时局部注射罂粟碱可解除痉挛。影像满意后缝合血管及切口。

       支架的输送与释放有许多不同的临床境遇，术者必须积累若干经验以应对发生的不同事件，需有一定的学习曲线才能处理不同AAA腔内治疗病例。

3　术后处理

       AAA腔内修复术后较开放手术恢复迅速，绝大部分病人有3天至2周的发热，但一般没有全身或移植物感染的证据，称为腔内修复术后综合症，不需特殊处理。由于手术中使用了大量造影剂，术后需检测病人尿量及肾功能。注意下肢的血运情况，如手术封堵了髂内动脉还应关注盆腔组织脏器的血运。在出院后应进行定期的CT随访。

-转自www.365heart.com 作者 中国医大一附院 辛世杰教授