膝外翻（K形腿、X形腿、碰膝症、碰腿症）及其全膝关节置换的有关问题
TKA假体
假体的选择：采用的假体除1个为铰链式假体外，其余86个关节假体包括不保留后交叉韧带(后稳定型) I-BII(Zimmer公司)及Scorpio(Stryke公司)假体82个，非限制性(保留后交叉韧带型)Foundation(PLUS公司)假体4个。在外翻角度>20°的患者中，由于外侧韧带彻底的松解，以及内侧后髁截骨量的增多，有近1/4的患者使用了加厚的胫骨平台垫(≥15厘米)，最厚者达21厘米。
假体类型的选择：对于膝关节外翻畸形TKA使用何种类型的假体，众说纷纭。我们认为，对于外侧结构明显紧张的病例，软组织松解过程中要注意保持韧带的完整性不被破坏的前提下进行，如果不慎松解过度，破坏了外侧韧带的完整性，则可能需要使用铰链型假体。对于内侧结构明显松弛的病例，我们通过增加外侧结构松解并使用加厚胫骨平台垫的方法获得内外侧间隙的平衡，未使用内侧结构紧缩技术。但无论膝关节畸形状态如何，术前均应常规准备铰链型假体以方出现膝关节不稳而使术者选择假体时出现被动。本组病例中1例因膝关节严重不稳而使用了铰链型假体，4个外翻畸形较轻的关节使用了保留后交叉韧带的表面型假体，而其余大部分膝关节使用后稳定型假体。术后随访临床效果满意。
麻醉及手术入路
麻醉及手术入路：所有患者选用全身麻醉，取仰卧位，均采用气囊止血带止血，压力为350mmHg。所有膝关节行正中皮肤切口，髌旁内侧入路完全切除髌下脂肪垫，在胫骨内侧缘进行小范围松解及骨赘切除后外翻髌骨。外翻髌骨时注意髌韧带在胫骨结节止点处的松解，避免强力外翻造成髌腱在胫骨结节部位的撕脱。
本组病例我们采用髌旁内侧入路，术中采用PCL保护叉子，使术中获得良好的外侧暴露。
改良髌旁外侧入路：皮肤切口自伸膝位髌上250px正前方开始，向下延续通过髌骨外1/3前方，到达胫骨结节与Gerdy结节连线中点(图1)。切开皮肤及皮下浅筋膜后暴露股四头肌腱-髌骨-髌腱以及外侧的髂胫束，在股四头肌腱-髌骨-髌腱与外侧髂胫束之间为髌骨外侧支持带。距髌骨外缘2厘米处切开髌骨外侧支持带浅层，保持外侧支持带深层完整，并于支持带深层表面锐性剥离支持带浅层纤维，直至股四头肌腱-髌骨-髌腱外缘处，向下切开外侧支持带深层(图2，3)。深筋膜切口上端沿股直肌肌腱外缘向上延伸，下端沿髌腱外缘向下延伸。外侧支持带深层纤维与髂胫束连接，外侧支持带浅层纤维与股四头肌腱-髌骨-髌腱保持完整。分离髌下脂肪垫与髌腱之间的疏松连接，于髌腱内缘及胫骨平台前方切断脂肪垫，保持脂肪垫与胫骨平台外前方的边缘连接。向内翻转髌骨，向外翻转脂肪垫，屈膝90°，暴露膝关节。
手术入路
在经膝关节内侧入路手术时，外侧软组织难以松解到位，极易造成软组织失平衡，进而出现髌股关节对位不良。单纯外侧手术入路，外侧组织结构在屈膝时将出现缺损。应用外侧膝关节手术入路，可以避免膝关节外侧组织的缺损和过度紧张，稳定和改善膝关节伸肌装置力学的合理性保证髌骨与股骨髁假体滑车区的对位，使髌骨与股骨髁滑车关节处于友好状态，有利于人工膝关节术后关节屈曲度的增加。
手术截骨方法
手术截骨方法：一般情况下采用正常切模截骨，对于合并高度屈曲挛缩畸形的患者，根据具体情况进行股骨远端或胫骨近端的二次追加截骨。(1)股骨髁截骨：①对于外翻角度<20°的外翻畸形则常规采用5°外翻角度进行股骨远端截骨，由于膝关节外翻畸形时，大部分外侧髁都有发育不良。如存在明显的股骨外髁缺损，股骨远端截骨的外翻角度适当增大到7°。②股骨前后髁截骨时视髌骨脱位的程度，适当增大假体的外旋角度以改善髌骨轨迹③将股骨假体的外旋角度由3°适当增大为5°，减小外侧后髁的截骨量以改善屈曲位的外翻畸形。(2)胫骨平台截骨：膝关节外翻畸形时，胫骨平台的外侧磨损严重，故胫骨平台的截骨要以外侧为最低点进行测量和截骨。胫骨平台外侧缺损严重者则以内侧为基点进行截骨，外侧行自体骨移植。胫骨平台的安放应先切除骨赘，暴露真实的胫骨骨床后进行，以免发生胫骨假体的外移。(3)髌骨截骨：本组病例全部进行了髌骨置换，对髌骨的处理一般行髌骨外侧的半弧形软组织松解，充分暴露髌骨的外缘，切除所有骨赘暴露真实的髌骨，选择小号的髌骨假体，适当靠内侧安放髌骨以改善髌骨轨迹。如仍有脱位或半脱位，再行外侧支持带的松解。
截骨方法：由于大部分膝外翻患者合并股骨外髁发育不良，因此对于外翻膝截骨的认识比较一致。主要方法是：行股骨远端截骨时加大切模的股骨外翻角；行股骨前髁截骨时，根据外翻的严重程度可适当加大外旋角的度数，一般为3°~6°；注意股骨外髁发育的异常，避免因截骨量不同导致的内外侧结构的进一步不平衡；胫骨平台的截骨尽量以外侧为基准进行切割。另外，我们建议胫骨平台假体的安装要以胫骨平台的内后缘为参考标准，并彻底清除胫骨平台外后缘的骨赘和游离体。
膝外翻畸形是骨科常见病，青春期后治疗以截骨矫形手术为主，术式较多，各有利弊。如何使矫形满意同时又使截骨稳定且易于愈合、早日恢复患肢功能是需进一步探讨的课题。治疗目的在于恢复下肢的正常轴线，以缓解受累间室的应力手术方法与内固定方式多种多样, 其中胫骨高位截骨术和股骨远端截骨术是目前治疗膝外翻伴发的膝外侧室骨性关节炎的常用术式。适当的截骨：截骨不但使假体固定界面应力分布均匀，这样有助于提高假体的长期生存率，可以恢复膝关节的生理性平衡。
有学者研究同样认为膝关节骨关节炎患者不仅仅存在冠状位畸形（内翻或外翻），还常常伴有胫骨扭转异常。对合并胫骨扭转异常的膝关节骨关节炎进行外科治疗过程中要充分考虑到胫骨扭转的影响，并加以矫正。人工膝关节置换术中，胫骨结节内 1/3 并非胫骨假体旋转对线的可靠标志，以胫骨结节内 1/3 进行旋转定位，将造成股骨假体和胫骨假体之间旋转对线不良。对骨关节炎的治疗要充分考虑胫骨扭转异常的影响。髌股关节不稳定的患者，常常合并有严重胫骨扭转异常，单纯行外侧支持带松解、内侧支持带紧缩术或胫骨结节内置术均不足以改善时，需要行截骨。
软组织松解、平衡
外侧软组织松解：所有病例均常规进行外侧软组织松解。(1)伸直和屈曲间隙均紧张时以松解外侧副韧带(LCL)为主，包括股骨外髁及胫骨平台外侧骨赘的切除、股骨侧自骨膜下松解LCL深部止点，如外侧间隙仍紧张，进一步行胫骨侧LCL的骨膜下松解。(2)>20°的外翻畸形除松解LCL以外，还要松解弓状韧带和豆腓韧带，一般通过膝关节后髁骨赘的清理及后外侧关节囊的松解和(或)腓肠肌外侧头内的种籽骨切除两种方法来完成。必要时还可以行髂胫束的松解。腘肌腱必要时可以切断，术中发现在膝关节严重固定性外翻畸形时该肌腱切断之后，挛缩的软组织得到很好的松解。(3)膝关节外翻畸形时，髌骨多处于脱位或半脱位状态，对其进行松解，关系到术后膝关节的功能恢复。我们一般首先采用髌骨外侧缘的赘骨切除术，然后再行髌骨外缘软组织半弧形松解，咬除髌骨周缘赘骨，使之变小的方法，均取得了良好的髌股轨迹。
膝关节的外侧结构在解剖上分为三层：第一层包括浅筋膜层、髂胫束、股二头肌筋膜连同其后侧的扩张部；第二层由前面的股四头肌韧带和不完全后面的两条髌股韧带组成；第三层由外侧关节囊组成，在髂胫束后面的后侧关节囊又可分成深浅两薄层，浅层是原始关节囊包括LCL及豆腓韧带，深层则是后期发育而成，包括弓状韧带和冠状韧带。有学者认为第二层由LCL、豆腓韧带和弓状韧带组成，第三层是真正的关节囊，还包括后侧髁间的腘斜韧带[4]。
第一层包括浅筋膜层、髂胫束、股二头肌筋膜连同其后侧的扩张部;
第二层由前面的股四头肌韧带和不完全后面的两条髌股韧带组成;
第三层由外侧关节囊组成，在髂胫束后面的后侧关节囊，是原始关节囊包括LCL、豆腓韧带,后期发育而成的弓状韧带；
第四层是真正的关节囊，包括后期发育而成的冠状韧带，还包括后侧髁间的腘斜韧带。
尽管在解剖结构上有不同的划分方法，但多数学者都认为外侧结构的松解应该从最紧张的地方开始，其中LCL在大多数情况下都需要松解，而且松解先从股骨髁开始。有研究显示，LCL松解后,如再行腘肌腱松解，会导致外侧伸膝间隙的不对称，因此不主张切断腘肌腱。我们对此有不同的看法，本组病例中，对于严重外翻患者切断腘肌腱不仅得到了良好的手术矫正，术后随访效果也满意。
外翻膝软组织的松解方法基本上分为单纯外翻结构松解和松解外侧结构的同时进行内侧结构的紧缩。对于单纯外侧结构的松解以及松解顺序，尚有争议。我们采用单纯松解外侧结构的办法，先松解LCL，然后行后关节囊骨赘清理和种籽骨切除，相当于松解了弓状韧带和豆腓韧带，必要时也可行髂胫束的松解。外翻畸形<20°时，可保持腘肌腱的完整，必要时行部分松解。当外翻>20°时或膝关节固定性外翻畸形非常严重时，分别从股骨侧和胫骨侧骨膜下松解外侧副韧带附丽点，注意松解勿使其附丽点完全切断，保持韧带结构与周围滑膜及关节囊组织的连续性，这样松解的部分韧带残端可在发生少量回缩后与周围结构愈合而不影响膝关节的稳定性。如果伸直位膝关节外翻明显而屈曲位正常，则重点行髂胫束的部分松解；如果伸直位正常而屈曲位外翻，则重点松解腘肌腱，必要时可予以切断。本组病例未进行任何内侧结构的紧缩以及截骨移位松解术，虽然个别严重膝外翻患者术后出现内侧方不稳，但随访1年后仍然得到良好的临床效果，未发生膝关节不稳。
有研究表明在膝关节接近伸直位置时，在内外翻应力下膝关节内侧主要稳定结构是是内侧副韧带，次要稳定结构是后方关节囊、交叉韧带等；外侧主要稳定结构是外侧副韧带，次要稳定结构是后外侧关节囊、交叉韧带、腘肌腱和髂胫束等。膝关节外翻畸形的松解方式和程序至今仍无统一意见。本文主要赞同多数学者认为的膝外翻畸形外侧松解应遵循“哪里紧张，松解哪里”的原则，外侧结构的松解应该从最紧张的地方开始，其中外侧副韧带在大多数情况下都需要松解，而且松解先从股骨髁开始。Install于1979 年最早提出了自前外到后内的逐步松解技术，其经典的拉花式松解技术,手术中将紧张挛缩的软组织作横向短切口, 并施加纵张力,将软组织拉成网状, 从而达到外侧软组织松解的目的。Ranawa则提出了与 Install 相反的自后内到前外的松解方法, 手术中依次松解后外侧关节囊、髂胫束、肌腱和外侧副韧带。Mihalko通过尸体动力学研究认为外侧软组织松解应先松解外侧副韧带, 然后再松解髂胫束、后外侧关节囊、肌腱等, 因为外侧副韧带是膝关节外侧最基本的稳定结构, 如果先松解髂胫束、肌腱等次要结构, 若松解不够, 再松解外侧副韧带, 往往导致过度矫正, 造成膝关节不稳。Whiteside研究发现, 松解膝关节外侧副韧带和肌腱可矫正屈曲间隙紧张, 松解髂胫束和后外侧关节囊可矫正伸直间隙紧张，由此提出了选择性软组织松解技术。
软组织平衡是下肢轴线纠正至正确位置，选用的人工膝部件完善充填屈/伸间隙条件下，需达到两侧软组织张力均衡，活动不受限，关节稳定。具体而言，加力后内外均有 2~4 mm 的对程的弹性活动乃视为均衡，超过此限，为不稳，必要时予缝缩。另一侧软组织若过紧，要予松解。软组织平衡是人工膝关节置换最重要的手术步骤，因为它对术后膝关节的稳定性和活动度有很大的影响，甚至是决定性的因素。软组织平衡不是孤立的，它是与正确截骨相配合的,因此如何采取更科学、精确、有效的手段来获得软组织平衡，需要我们在临床上进一步研究。严重膝关节骨性关节炎的另一个较突出的问题是常伴有较严重的骨赘增生，增生的骨赘往往影响韧带及关节囊松解效果，这种骨性改变和软组织改变的多种畸形因素的共同影响，使得手术中软组织平衡的获得更具有挑战性。软组织不平衡可以引起金属假体与聚乙烯内衬之间的应力集中，加速内衬磨损而导致假体失败；也可以引起膝关节不稳而导致假体松动，疼痛等。特别是合并有内、外翻，屈曲挛缩畸形等病例，术中怎样取得较好的软组织平衡显得尤为重要。是影响膝关节置换术后效果的主要因素之一。但手术中不论选用何种类型膝关节假体，都需要以 INSALL 线和 WHITE SIDE 线，意即髁通线和滑车线做参考。这些是决定人工全膝关节置换术成功的重要条件。
术后处理
术后处理：术后2d拔除引流管进行下肢CPM锻炼，同时行股四头肌和膝关节按压伸直锻炼。根据术中韧带的松解程度及术后膝关节屈曲伸直时的侧方稳定程度，决定患膝是否给予支具保护。一般情况下，术前膝关节外翻角度>20°的患者术中经截骨、软组织松解后，内侧仍然有不同程度的松弛，术后采用防止内外翻的支具保护， 1周后在康复人员的辅助及保护下扶拐下地行走，10d后可在家属的保护下练习行走。
